лимфатических сосудах, уплотнение и болезненность по ходу сосудов, увеличение и чувствительность лимфатических узлов, надрывы и разрывы мышц, сухожилий и связок, ундуляцию при лимфоэкстравазате (при ударе пальцем по экстравазату получается ощутимая волна, распространяющаяся до краев полости и обратно), при гнойных фокусах - глубокую флюктуацию. Последняя может быть установлена при наличии полости, в которой содержите жидкость. Для флюктуации характерно волнообразное движение жидкости. Чтобы определить флюктуацию, накладывают на пораженное место указательный и средний пальцы на некотором расстоянии друг от друга и надавливают их попеременно. Производимое давление одним пальцем обусловливает движение жидкости, которое несколько приподнимает вверх другой палец.
Иногда возможно расположить свои руки таким образом, что исследуемую полость сжимают в двух противоположных направлениях - между большим и указательным пальцами каждой руки, а при имеющихся больших скоплениях экссудата - при сближении пальцев правой руки раздвигаются пальцы левой и наоборот. Давление пальцами одной руки в такой полости вызывает волнообразное движение, которое быстро распространяется в окружности и может быть ощутимо пальцами другой руки. Следует отмечать ложную флюктуацию, которую, например, можно получить при пальпации мышц (ягодичных). В этом случае толчкообразное сотрясение пальцами мышц при надавливании может быть принято за флюктуацию. Поэтому следует проводить пальпацию в различных направлениях. Если имеется жидкость, то результат везде будет одинаков. Мышцы же приходят в колебательное движение только тогда, когда давление на них проводят в направлении, перпендикулярном ходу волокон.
С помощью пальпации устанавливают имеющиеся изменения нормального положения тканей: смещение, вывихи, переломы, подвижность, неподвижность, тугоподвижность. В некоторых случаях пальпацией ощущают крепитацию при экстраартикулярных и интраартикулярных 63
переломах. При скоплении воздуха в подкожной клетчатке, при подкожной эмфиземе, при гематоме, при фибринозном тендовагините или артрите получается ощущение хруста талого снега. Ощущение сходное при разминании комка снега руками возможно при явлениях гемартроза. Следует отметить, что щелканье и треск наблюдаются и при нормальном движении суставов, состоящих из нескольких костей (коленный, скакательный), это чаще наблюдается на обеих конечностях. При пальпации можно ощутить трение суставных поверхностей при уменьшении количества суставной жидкости.
Мягкое, нежное трение, воспринимают при воспалительном разрастании ворсинок синовиальной оболочки, оно может быть «влажным» при значительном скоплении экссудата в суставах. Иногда можно ощущать сухое трение или шум, вследствие дегенеративных изменений при деформирующем артрите.
Методика исследования с помощью пальпации состоит в том, что ладонью и пальцами одной руки захватывают область исследуемого сустава и в то же время другой рукой производят пассивное движение. После определения видимых повреждений в исследуемой области, следует установить температуру тканей. Прикосновением к исследуемой области дорсальной поверхностью руки (как более чувствительной к термическому раздражению) определяют местное повышение или понижение температуры. Затем устанавливают температуру той же области на здоровой конечности и сравнивают полученные данные. Повышение температуры характерно при острых воспалительных процессах. Патологическое понижение температуры в области конечности может наблюдаться при обширных периферических параличах, при хронических расстройствах кровообращения, при отравлении, например, спорыньей, тромбозах и эмболиях. При помощи пальпации можно проверять качество пульса.
При исследовании мышц по протяжению и в окружности суставов обращают внимание на их тонус, на изменения их нормальной консистенции
в связи с появлением в них гипертонусов и фиброзитов, на ригидность мышечной ткани и на чувствительность ее в отношении болезненности.
При любом положении сустава, например плечевого, существует определенное мышечное напряжение. Оно является пассивным и называется тонусом. В состоянии покоя мышечной тонус является одним из важных приспособлений удержания костей в определенном положении. Во время работы мышечный тонус обусловливает гладкость и ритмичность движения. Гладкость движения костей в суставе наблюдается в норме и зависит от двух условий: во-первых, синовиальная жидкость играет роль смазки и предотвращает возможность соприкосновения хрящей друг с другом; вовторых, хрящи на месте наибольшей нагрузки вдавливаются друг в друга и тем самым переводят трение в перемещающееся вертикальное давление. Ритмичность движения состоит из процессов иннервации, тонуса и координации, проявляется в слитности и в отчетливой форме двигательных состояний.
При параличе с ослаблением или полной потерей мышечного тонуса наблюдается состояние, известное под названием «болтающегося сустава».
В каждой мышце различают двойную функцию движения и торможения, обусловливаемую двойной иннервацией. Различают мышечный тонус при полном покое сустава или тонус покоя, тонус устойчивости, вследствие чего сохраняется равновесие в пространстве и, наконец, тонус поддержки, который регулирует приведение в действие системы рычагов для производства работы.
При любом движении происходит смена и группировка участвующих мышц. Эта работа совершается правильно, если их тонус сохраняется и является достаточным. Его недостаточность обусловливает нестойкость суставов и нарушения синхронизма мышц.
При диагностике заболеваний конечностей (флегмона, инфекционный дерматит) необходимо определить состояние лимфатических узлов.
При пальпации лимфатических узлов определяют их увеличение,
