В результате фагоцитоза M. bovis происходит активация внутриклеточной фосфолипазы А, что ведет к интенсивному расщеплению фосфолипидов и накоплению свободных жирных кислот и лизолецитина. Это один из возможных механизмов бактерицидной и бактериостатической активности макрофага по отношению к находящимся внутриклеточно бактериям.
Формирование гранулемы - процесс в значительной мере саморегулирующийся, так как деление клеток гранулемы регулируется веществами, выделяемыми макрофагами. Процесс формирования гранулемы является своего рода иллюстрацией взаимного влияния Т-клеток и макрофагов при длительном персистенции возбудителя в цитоплазме клеток, когда обработанный антиген или иной биологически активный фактор, продуцируемый макрофагом вызывает специфическое распознавание Т- клетками, которые в свою очередь выделяя медиаторы, способствуют задержке и активации макрофагов. Поскольку возбудитель при этом не уничтожается и воспалительный очаг не в состоянии от него освободится, привлекается новая порция Т-клеток в очаг, после чего цикл повторяется. Смена циклов приводит к формированию огромных гранулем с последующим привлечением полиморфно-ядерных лейкоцитов. Срок жизни клеток по мере развития и созревания гранулемы становится все более коротким: моноцитарные фагоциты живут до восьми недель, эпителиоидные клетки – до четырех недель, гигантские клетки – несколько недель. Необходимым условием хронического гранулематозного воспаления является длительное и повторяющееся действие противовосполительного фактора, накопление его в ткани и стойкость по отношению к фагоцитам.
Считается, что гранулематоз имеет отношение к реакциям гиперчувствительности. Нередко инфекционную гранулему рассматривают как выражение иммунной реакции анафилактического типа или как особую форму аллергии, связанную с гиперчувствительностью замедленного типа (ГЗТ). Гранулематозное воспаление, развивающееся на основе ГЗТ, иммунологически специфично, зависит от носителя, переносится Т-клетками но не сывороткой. Эктомия тимуса или введение антилимфоцитарного глобулина тормозят развитие этого процесса. Показано, что в формировании гранулематозного процесса на иммунной основе большую роль играют лимфокины, выделяющиеся из сенсибилизированных лимфоцитов. При воздействии на макрофаги фактором торможения их миграции происходит прирост объема цитоплазмы, исчезает экстрамембранозный гликопротеиновый материал, отмечается агрегация клеток с появлением тесных межклеточных контактов, т.е. активированные макрофаги приобретают свойства эпителиоидных клеток.
Установлен митоз макрофагов в туберкулезных поражениях легких, при этом характерна трансформация макрофагов в эпителиоидные, а затем в гигантские клетки. Выяснено, что фагоцитированные туберкулезные бактерии могут обнаруживаться в активированных макрофагах, но
полностью разрушаются ко времени достижения последними стадии эпителиоидной клётки. Приток макрофагов в очаг туберкулезного поражения при реинфекции происходит быстрее, чем при первичной инфекции. Полагают, что в начале процесса при первичной инфекции макрофаги еще не достаточно активированы, поэтому микробактерии часто разрушают их, а в последующем, по мере развития гиперчувствительности замедленного типа, активированные макрофаги поступают в очаг в большем числе и количество их по отношению к возбудителю изменяется. Задержка гематогенной диссеминации в легких у вакцинированных БЦЖ животных при аэрозольном заражении является результатом бактериостатического эффекта, связанного с наличием активированных макрофагов (Ямамото, Какинума, 1981).
Важную роль играют так называемые Т-клетки, т.е. тимусзависимые лимфоциты, которые, развиваясь из стволовых клеток костного мозга, созревают под влиянием тимуса. Циркулируя по всему организму, они способны реагировать на специфическую антигенную стимуляцию без выработки антител. Эта реакция проявляется в признаках ГЗТ, в отторжении аллотрансплантантов, повышении устойчивости макрофагов к инфекции, во влиянии на В-лимфоциты в образовании антител.
Следовательно, клетками-эффекторами ГЗТ являются лимфоциты, а резистентность к возбудителю туберкулеза обусловлена активированными макрофагами. Поэтому антимикробный клеточный иммунитет и гиперчувствительность замедленного типа при туберкулезной инфекции могут существовать как два независимых феномена. Однако опыты Спектора и др. (1982), по изучению динамики развития кожных гранулем при первичном и повторном внутрикожном заражении крыс свидетельствуют об обратном. При первичном заражении выявлено 3 стадии местной реакции на месте введения БЦЖ. Первая – простая кожная гранулема из мононуклеарных клеток с развитием сильной гиперчувствительности замедленного типа на введение БЦЖ. Вторая - интенсивный некроз на месте инокуляции БЦЖ, активное размножение микобактерий внутри клеток, слабая ГЗТ и высокие титры циркулирующих антител к БЦЖ. Третья - образование эпителиоидно-клеточной гранулемы, резкое уменьшение числа микобактерий внутри клеток и восстановление ГЗТ на введение БЦЖ. Как видим, формирование противотуберкулезной резистентности совпадает во времени с образованием эпителиоидно-клеточной гранулемы и восстановлением ГЗТ.
Результаты повторного заражения зависели от того, на какой стадии местной реакции оно проводилось. Повторное заражение на первой стадии местной реакции на введение БЦЖ вело к образованию эпителиоидноклеточной гранулемы в коже с признаками рассасывания. Реинфекция на второй стадии вызвала выраженный некроз и активное размножение микобактерий внутри макрофагов. Повторное введение БЦЖ на третьей стадии вызвало образование слабо выраженной транзиторной кожной гранулемы. Реинфекция на фоне выраженной ГЗТ сопровождалась
образованием эпителиоидно-клеточной гранулемы и формированием противотуберкулезной резистентности.
Таким образом, эволюция туберкулезных поражений зависит от взаимодействия гиперчувствительности замедленного типа, бактериальной нагрузки и циркулирующих антител. При большой антигенной нагрузке в присутствии высоких титров антител возникает некроз и отмечается размножение микобактерий внутри клеток , тогда как при умеренном количестве микобактерий, сильно выраженной ГЗТ и средних титрах антител развиваются компактные гранулемы, в последующем подвергающиеся рассасыванию. При благоприятном течении туберкулезного процесca эпителиоидно-клеточные гранулемы могут бесследно рассасываться или подвергаться рубцеванию. Разрастание соединительной ткани в эпителиоидно-клеточных гранулемах, вызванных БЦЖ, объясняют двумя взаимосвязанными процессами: инфильтрацией гранулем фибробластами и продукцией эпителиоидными клетками фактора, активирующего фибробласты, с интенсификацией синтеза коллагена в них. Этот растворимый недиализуемый фактор не обладает способностью угнетать миграцию макрофага, характерного для лимфокинов лимфоцитов, следовательно, является веществом, свойственным только для эпителиоидных клеток. Доказано, что формирование эпителиоидно-клеточных гранулем при туберкулезной инфекции может происходить и вне связи со специфической аллергической перестройкой организма. B частности, об этом свидетельствует образование эпителиоидно-клеточной гранулемы в легких животных при введении мурамиддипептида. Причем последний по сравнению с микобактериями туберкулеза вызывает в минимальных дозах образование специфических гранулем в значительно больших количествах. Установлено, что мурамилдипептид не обладает антигенными свойствами, но является структурой, входящей в состав микобактерий туберкулеза, которая ответственна за образование эпителиоидно-клеточной гранулемы.
Изучение цитогенеза туберкулезного бугорка с позиций клеточной иммунологии показало, что образование его - это проявление взаимодействия иммунокомпетентных клеток и макрофагов очаге туберкулезного воспаления. Образование гранулемы, таким образом, можно представить как сложный многофазный процесс, в основе которого лежит взаимодействие макрофагальных элементов друг с другом, с микобактериями, а также с иммунокомпетентными клетками.
B случае низкой активности биохимических процессов в фаголизосомах эпителиоидных клеток при снижении цитотоксической и усиливающей фагоцитоз активности Т-лимфоцитов процесс фагоцитоза и переваривания микобактерий резко замедляется, происходит гибель и распад макрофагов, расплавление и казеинификация тканевых элементов гранулемы.
