Блокада в форме перевёрнутой L
Блокада в форме перевёрнутой L — это неспецифическая регионарная блокада, при которой местно обезболивают ткани вдоль каудального края тринадцатого ребра и вентральной стороны поперечных отростков поясничных позвонков.4 Иглой калибра 18 длиной 3.8–cm вводят в общей сложности до 100 mL раствора местного анестетика небольшими порциями в нескольких точках вдоль дорсокаудального края тринадцатого ребра и вентролатеральной стороны поперечных отростков поясничных позвонков (рисунок 15.1). Так создаётся зона анестезии под линией блокады в форме перевёрнутой L. Преимущества блокады в форме перевёрнутой L состоят в простоте выполнения, отсутствии влияния на способность животного ходить и в том, что введение анестетика вдали от линии разреза сводит к минимуму отёк и образование гематомы в области разреза.1 К недостаткам относятся неполное обезболивание и расслабление глубоких слоёв брюшной стенки, особенно у животных с ожирением, возможное токсическое действие при введении больших доз анестетика и повышение стоимости из-за необходимости использовать большее количество местного анестетика.1
Проксимальная паравертебральная блокада
Проксимальная паравертебральная блокада обезболивает дорсальные и вентральные корешки последнего грудного (T13), а также первого и второго поясничных (L1 и L2) спинномозговых нервов в местах их выхода из межпозвонковых отверстий. Чтобы облегчить правильную установку иглы для введения анестетика, кожу у краниальных краёв поперечных отростков L1, L2 и L3, а также в точке на расстоянии 2.5–5 cm от дорсальной срединной линии можно обезболить введе-
L4
L3
L2
T13
L1
Рисунок 15.1 Блокада в форме перевёрнутой L. Воспроизведено с разрешения издания Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia .
нием 2–3 mL местного анестетика иглой калибра 18 длиной 2.5–cm. Иглу калибра 14 длиной 2.5–cm используют как канюлю или направляющую иглу, чтобы уменьшить сопротивление кожи при введении спинальной иглы калибра 18 длиной от 10 до 15–cm. Через канюлю можно ввести приблизительно 5 mL местного анестетика, чтобы обезболить путь для дальнейшего продвижения иглы.
Для обезболивания T13 иглу-канюлю вводят через кожу у переднего края поперечного отростка L1 на расстоянии приблизительно 4–5 cm латеральнее дорсальной срединной линии. Спинальную иглу калибра 18 длиной от 10 до 15–cm продвигают вентрально до контакта с поперечным отростком L1. Затем иглу смещают за краниальный край поперечного отростка L1 и продвигают приблизительно на 1 cm, чтобы она прошла немного вентральнее отростка и вошла в межпоперечную связку. Для обезболивания вентральной ветви T13 вводят в общей сложности 6–8 mL местного анестетика; при введении ощущается лишь небольшое сопротивление. Затем иглу отводят на 1–2.5 cm выше фасции или до положения непосредственно дорсальнее поперечного отростка и вводят 6–8 mL местного анестетика для обезболивания дорсальной ветви нерва.
Для обезболивания L1 и L2 иглу вводят непосредственно каудальнее поперечных отростков L1 и L2. Иглу смещают за каудальные края поперечных отростков L1 и L2 на глубине, соответствующей глубине введения при блокаде T13, и продвигают приблизительно на 1 cm, чтобы она прошла немного вентральнее отростка и вошла в межпоперечную связку. Для обезболивания вентральных ветвей нервов вводят в общей сложности 6–8 mL местного анестетика; при введении ощущается лишь небольшое сопротивление. Затем иглу отводят на 1–2.5 cm выше фасции или до положения непосредственно дорсальнее поперечных отростков и вводят 6–8 mL местного анестетика для обезболивания дорсальных ветвей нервов (рисунок 15.2).
Признаками успешной проксимальной паравертебральной блокады служат повышение температуры кожи, обезболивание кожи, мышц и брюшины брюшной стенки в области голодной ямки, а также искривление позвоночника в сторону обезболенной области. К преимуществам проксимальной паравертебральной блокады относятся небольшие дозы анестетика, обширная
L-1
T-13
Рисунок 15.2 Проксимальная паравертебральная блокада. Воспроизведено с разрешения: Skarda R. Методы местного обезболивания у жвачных животных и свиней. Vet Clin North Am Food Anim Pract 1986;2:631.
L-4
L-2
L-1
T-13
a
b
Рисунок 15.3 Дистальная паравертебральная блокада. Воспроизведено с разрешения: Skarda R. Методы местного обезболивания у жвачных животных и свиней. Vet Clin North Am Food Anim Pract 1986;2:635.
и равномерная зона обезболивания и расслабления мышц, снижение внутрибрюшного давления и отсутствие местного анестетика по краям операционной раны. К недостаткам проксимальной паравертебральной блокады относятся искривление позвоночника, которое может затруднить ушивание разреза, сложность определения анатомических ориентиров у животных с ожирением и хорошо развитой мускулатурой, а также необходимость большего опыта и навыков для получения стабильных результатов.2–4
Дистальная паравертебральная блокада
Дистальная паравертебральная блокада обезболивает дорсальные и вентральные ветви спинномозговых нервов T13, L1 и L2 у дистальных концов поперечных отростков L1, L2 и L4 соответственно. Иглу калибра 18 длиной от 3.5 до 5.5–cm вводят вентральнее поперечного отростка и веерообразно распределяют 10 mL местного анестетика. Затем иглу можно полностью извлечь и ввести повторно или изменить её направление, расположив дорсальнее поперечного отростка и направив каудально; там также веерообразно распределяют 10 mL местного анестетика. Эту процедуру повторяют у поперечных отростков второго и четвёртого поясничных позвонков (рисунок 15.3). По сравнению с проксимальной паравертебральной блокадой преимущества дистальной состоят в отсутствии искривления позвоночника, большей простоте выполнения и более стабильных результатах. К её недостаткам по сравнению с проксимальной паравертебральной блокадой относятся необходимость более высоких доз анестетика и различия в эффективности, обусловленные вариациями анатомического хода нервов.2–4
Анестезия промежности
Анестезию промежности обычно проводят при акушерских вмешательствах и для устранения ректальных тенезмов у коров. Она также необходима при многих операциях на мочеполовых органах у коров (например, при вправлении выпадения влагалища или шейки матки) и быков или волов (седалищной уретростомии, ампутации полового члена).
Каудальная эпидуральная анестезия
Каудальная эпидуральная анестезия — простой и недорогой метод обезболивания, широко применяемый у крупного рогатого скота. Высокая каудальная эпидуральная анестезия в крестцово-хвостовом промежутке (S5–Co1) обезболивает крестцовые нервы S2, S3, S4 и S5. Низкая каудальная эпидуральная анестезия в первом межхвостовом промежутке (Co1–Co2) обезболивает крестцовые нервы S3, S4 и S5; при увеличении дозы анестетика его действие может распространяться и на нервы, расположенные краниальнее S2.5 По возможности шерсть следует выстричь, а кожу очистить и продезинфицировать.
Стоя сбоку от коровы, поднимают и опускают её хвост, чтобы найти углубление между последним крестцовым и первым хвостовым позвонками (первый свободно подвижный промежуток) или между первым и вторым хвостовыми позвонками. Иглу калибра 18 длиной 3.8–cm (без присоединённого шприца) направляют перпендикулярно поверхности кожи. После прокола кожи в канюлю иглы помещают каплю раствора местного анестетика (метод «висячей капли»). Затем иглу медленно продвигают, пока раствор анестетика не втянется в эпидуральное пространство под действием отрицательного давления. После этого к игле присоединяют шприц и медленно вводят раствор анестетика без сопротивления (рисунок 15.4a). Доза местного анестетика составляет 0.5 mL на 45 kg массы тела.
Продлённая каудальная эпидуральная анестезия
Продлённую каудальную эпидуральную анестезию применяют у крупного рогатого скота с хроническим выпадением прямой кишки или влагалища, если после первоначальной эпидуральной анестезии сохраняются постоянные потуги. Для этого в эпидуральное пространство устанавливают катетер для периодического введения местного анестетика. Спинальную иглу калибра 17 длиной 5–cm (иглу Туохи) с установленным мандреном вводят в эпидуральное пространство между Co1 и Co2, направляя срез краниально. Мандрен извлекают и вводят 2 mL местного анестетика, чтобы проверить нахождение иглы в эпидуральном пространстве. Через иглу вводят катетер и продвигают его краниально на 2–4 cm за кончик иглы. Затем иглу извлекают, оставляя катетер на месте (рисунок 15.4b). На конец катетера устанавливают переходник, а катетер фиксируют к коже на спине. После этого раствор местного анестетика можно вводить по мере необходимости.2
В последнее время для эпидуральной анестезии также применяют агонисты α2-адренорецепторов и опиоиды — отдельно или в сочетании с растворами местных анестетиков. Эпидуральное введение гидрохлорида ксилазина, агониста α2-адренорецепторов, в дозе 0.05 mg/kg, разведённого в 5–12 mL стерильного физиологического раствора, или гидрохлорида ксилазина в дозе 0.3 mg/kg, добавленного к 5 mL 2% гидрохлорида лидокаина, обеспечивает анестезию, сопоставимую с действием лидокаина. Хотя при использовании этих сочетаний продолжительность анестезии увеличивается (4–5 часов), могут возникать и системные эффекты: седация, слюнотечение и атаксия.1 Эпидуральное введение опиоидов, например морфина (0.1 mg/kg), разведённого в 20 mL стерильного физиологического раствора, обеспечивает длительное обезболивание (приблизительно 12 часов), не нарушая двигательной функции. Недостатки применения опиоидов для эпидуральной анестезии состоят в том, что обезболивание выражено слабее, чем при использовании лидокаина, а максимальный эффект эпидурально введённого морфина может наступить лишь через 2–3 часов. Каудальное эпидуральное введение морфина может помочь уменьшить боль в области промежности и потуги.6
(a)
(b)
C-2
C-1
Figure 15.4 (a) Needle placement for epidural. Image courtesy of Dr Douglas Hostetler. (b) Catheter placement for continuous flow epidural. Adapted with permission from Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia .
Sacral paravertebral anesthesia
Sacral paravertebral anesthesia is used to relieve rectal tenesmus associated with rectal prolapse without affecting the sciatic nerve and function of the tail or the animal’s ability to stand. The sacral paravertebral nerve block is used to provide analgesia to the pudendal nerve (pudic nerve), medial hemorrhoidal nerve (pelvic splanchnic nerve), and caudal hemorrhoidal nerve (caudal rectal nerve) by blocking S3, S4, and S5 as they branch off the spinal cord thereby providing analgesia to the anus, vulva, and vagina.1,7 In bulls, S3 supplies motor function to the retractor penis muscles. Physical restraint in a squeeze chute and/or sedation may be beneficial in order to prevent lateral movement of the animal during the procedure. In addition, a caudal epidural may be helpful if the animal is fractious. The skin over the dorsal sacrum should be clipped of hair and surgically prepared for the procedure. The paired S5 foramina are 1–2 cm lateral to the sacral coccygeal joint. The S4 foramina are about 3–4 cm cranial and more lateral to the S5 foramina. The S3 foramina are an additional 3–4 cm cranial to the S4 foramina. A stab incision can be made dorsal to each foramen to aid in the introduction of a 5- to 7-cm 18-gauge needle. The foramina can be palpated rectally with a finger placed in or over the ring which allows for identification of the foramen and ensures correct needle placement. Once the needle has entered the osseous ring, inject 2–3 mL of lidocaine hydrochloride; this should be repeated for each foramen.7 The use of a lidocaine/alcohol mixture has also been described to manage tenesmus following chronic cervicovaginal prolapse or rectal prolapse. A mixture of 1 mL of 2% lidocaine hydrochloride and 2 mL of 95% ethyl alcohol has been used effectively.7
Anesthesia of the penis and prepuce Desensitization of the internal pudendal nerve block
The procedure for bilateral internal pudendal (pudic) nerve block was first described by Larson8 to facilitate relaxation of the bull’s penis without causing locomotor impairment. The internal pudendal nerve block can be used in the
standing bull for penile relaxation and analgesia distal to the sigmoid flexure and examination of the penis. In the standing female, the internal pudendal nerve block can be used to relieve straining caused by chronic vaginal prolapse. This technique may also be used for surgical procedures of the penis, such as repair of prolapses, removal of peri-penile tumors, removal of penile papillomas or warts, and other minor surgeries of the penis and prepuce.
This procedure involves desensitizing the internal pudendal nerve and the anastomotic branch of the middle hemorrhoidal nerve using an ischiorectal approach. The internal pudendal nerve consists of fibers originating from the ventral branches of the third and fourth sacral nerves (S3 and S4) and the pelvic splanchnic nerves. The skin at the ischiorectal fossa on both sides is clipped, disinfected, and desensitized with approximately 2 mL of local anesthetic (Figure 15.5). A 14-gauge 1.25-cm needle is inserted through the desensitized skin at the ischiorectal fossa to serve as a cannula. An 18-gauge 10- to 15-cm spinal needle is then directed through the cannula to the pudendal nerve. The operator’s left hand is placed into the rectum to the level of the wrist and the fingers directed laterally and ventrally to identify the lesser sacrosciatic foramen. The lesser sciatic
