Хирургическое восстановление фертильности
Richard M. Hopper
Кафедра патобиологии и популяционной медицины, Колледж ветеринарной медицины, Университет штата Миссисипи, Старквилл, Миссисипи, США
Введение
Для коров с генетической ценностью или считающихся высоко ценными урогенитальные процедуры обычно проводятся с целью восстановления фертильности. Однако, желание продлить жизнь коровы, чтобы можно было вырастить теленка, завершить лактацию или просто добавить статус до продажи, также часто оправдывает попытки хирургической коррекции. Процедуры, которые будут описаны, могут быть выполнены на стоячем животном с местной анальгезией и седацией.
Исправление травм, возникающих из-за дистоции
Роды, несомненно, являются одним из самых опасных событий в жизни животного, как для матери, так и для потомства. Типичные травмы включают травмы и разрывы матки и каудальной части мочеполовой системы. Разрыв матки, будь то спонтанный или ятрогенный, может быть опасным для жизни. По крайней мере, возникающий в результате фиброз и нарушение структуры промежности, шейки матки и влагалища обычно приводят к бесплодию. Определение серьезности случая и предоставление реалистичного прогноза имеют решающее значение для производителя, так что может быть принято обоснованное решение в пользу лечения вместо выбраковки или даже немедленного спасения.
Исправление разрывов матки
Большинство повреждений матки являются ятрогенными и возникают при попытках родовспоможения в случаях дистоции. За редким исключением они встречаются на дорсальной стороне матки (краниальнее к шейке матки), когда акушер пытается развернуть теленка при ягодичном предлежании или во время принудительного извлечения большого плода. В первом случае исправление является вторичным по отношению к извлечению теленка. Если выполняется кесарево сечение, дефект матки может быть устранен после извлечения теленка. КС почти всегда имеет место в случае разрывов, возникших при отталкивании плода в ягодичном положении. Если теленка все же можно вытащить вагинально после разрыва такого типа или, как во втором случае, когда разрыв происходит во время родов, можно выполнить «слепое» наложение швов через влагалище.
Вначале я рассмотрю, как происходят эти разрывы. В случае разрыва, вызванного приложением «чрезмерной» силы при попытке акушера оттолкнуть теленка, стенка матки, вероятно, была ослаблена некоторым уровнем сдавливающего (ишемического) некроза. Это происходит, когда задняя часть плода в ягодичном положении прижимается в течение нескольких часов к дорсальной стенке матки. Во второй ситуации «сухой» родовой канал, крупный теленок и его принудительное вытягивание в комбинации создают наслоение стенки матки и последующий ее сдвиг. Эти разрывы обычно имеют длину 5–30 см, а некоторые распространяются почти по всей окружности.
Независимо от этиологии разрыва, операция может не потребоваться, если он маленький и дорсальный. Из-за быстрой инволюции матки разрывы меньше ширины кисти, обычно заживают без вмешательства со стороны. Лечение для них может быть ограничено повторными инъекциями окситоцина в течение первых 24–48 часов и курс антибиотиков в течение 7–10 дней. Если разрыв больше, его можно закрыть при помощи наложения шва «слепым» методом.1
Чтобы выполнить слепое закрытие маточного разрыва одной рукой, сначала проденьте в атравматическую иглу (размер и форма по желанию) 150-миллиметровый кетгут №2 или №3. Удерживая иглу на середине шовной нити (вдвое), сделайте узел на конце (узел 1) и примерно в 25 см от конца (узел 2). Затем введите иглу во влагалище и продвигайте через него, прикрывая острие пальцами, пока не достигнете разрыва. Начинайте закрытие с одного конца раны. После прокалывания стенки матки (около 1 см латеральнее разрыва) пропустите иглу между двойной шовной нитью и зацепите за узел 2 (единственная цель узла 1 - удерживать два свободных конца вместе). Затем закройте разрыв непрерывным швом, пока последний прокол не будет сделан на 1 см латерально к другому концу. Важно затягивать шов с каждым стежком. Затем повторите закрытие в обратном направлении до исходной точки и привяжите к хвостику шовной нити. Инволюция матки покрывает небольшие аппозиционные (накладывающиеся) проблемы. Рекомендуемое лечение включает антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и окситоцин (рисунки 53.1, 53.2, 53.3 и 53.4). В качестве альтернативы, можно допустить пролапс матки, чтобы облегчить наложение шва. Для выпадения матки шейка матки должна быть полностью раскрыта.
Рисунок 53.4 Достигнув конца раны, вернитесь. Шов будет в виде крестообразного рисунка и будет служить для исправления аппозиционных недостатков первого шовного ряда. Когда шов завершен, нить привязывается к «хвосту».
Рисунок 53.3 Стежки непрерывного шва.
Поэтому эту процедуру необходимо выполнить в течение 6– 12 часов после родов. Назначают 10 мл 1:1000 адреналина в 250-500 мл солевого раствора внутривенно очень медленно. Не выполняйте эпидуральную анестезию и не применяйте окситоцин. Корова должна оставаться способной тужиться, а матка должна быть вялой. Если возможно, ассистент должен ввести раствор адреналина, чтобы хирург мог свободно выполнять процедуру. При в/в инфузии раствора введите во влагалище руку как можно краниальнее, чтобы схватить плаценту и медленно тяните ее. Это позволит вывернуть кончик рога матки, и присутствие руки вместе с инвагинированной маткой будет стимулировать потуги.
Тяните во время потуг коровы, при необходимости хватаясь за другие участки плаценты. Матка обычно выходит через несколько минут. В это время, если можно визуализировать порез или разрыв, его можно легко устранить. Затем матка очищается и вправляется.
Следует отметить, что эта процедура имеет ограниченное применение в том смысле, что многие ятрогенные разрывы, возникающие в результате или во время вмешательства при дистоции, расположены очень близко к шейке матки; таким образом, после выпадения матки травмированная область как правило, все еще будет находиться во влагалище, а значит будет недоступна. Кроме того, многие из этих разрывов могут быть почти по всей окружности, и пролапс вручную может обернуться экстракцией матки - потому что матка удерживается на месте небольшим количеством ткани, при пролапсе она просто рвется и падает. Таким образом, тщательная оценка разрыва, его местоположения и степени тяжести оправдана перед проведением пролапса для наложения швов. Как и в случае с "ушиванием вслепую», после операции следует назначать антибиотики, НПВП и окситоцин.
Иногда у коровы через два или более дней после родов появляются признаки перитонита, угнетения и анорексии. В анамнезе коровы могут быть или отсутствовать акушерские вмешательства или даже подозрения на дистоцию. При осмотре может быть обнаружен дистальный разрыв матки, который, вероятно, возник спонтанно или является результатом травмы, подобной ятрогенной травме, описанной ранее. Кроме того, перитонит может быть осложнением после кесарева сечения. В любом случае из-за продолжительности травмы и перитонита следует проводить хирургическое исследование живота через фланговый доступ. Лечение перитонита начинается с тщательного промывания брюшной полости, что, в свою очередь, предписывает вентральное размещение дренажа.
Размещение рубцового троакара изнутри брюшной полости в наиболее вентральной точке, обеспечит очень эффективный выход требуемого объема жидкости (рис. 53.5 и 53.6). Кроме того, благодаря создаваемому «сифонному» эффекту, дебрис (остатки, мусор, продукты разложения) (фибриновые сгустки, некротический материал и остатки плаценты) будет «вытягиваться» к месту дренажа и может быть более эффективно извлечен. Затем можно зашить разрыв в матке, промыть матку и, наконец, закрыть разрез на боку. Эта процедура, конечно, сопровождается осторожным прогнозом, поэтому такие усилия обычно применяют в случае, если корова имеет высокую генетическую ценность или владелец намерен ее сохранить.
Повреждение вульвы, влагалища и шейки матки
Разрывы вульвы, влагалища и шейки матки почти всегда происходят во время дистоции. Разрывы и кровоподтеки часто могут возникать во время родов и при отсутствии акушерского вмешательства; однако, повреждение указанных структур обычно происходит во время родовспоможения. Травмирование вульвы во время родовспоможения при дистоции можно предотвратить, выполнив эпизиотомию (рассечение тканей промежности) . Эта процедура обсуждается в главе 46, но вкратце это разрез, который обычно делается на дорсолатеральном (на 10 или 2 часа) участке вульвы. Этот разрез служит для того, чтобы либо избежать, либо, по крайней мере, «направить» разрыв, возникающий при экстремальном растяжении вульвы во время тяжелого отела из-за слишком крупного плода. Если эпизиотомию не сделать, разрыв, скорее всего, произойдет в наиболее дорсальном участке вульвы по направлению к анусу, что фактически является механизмом разрывов промежности 1, 2 и 3 степени, где степень 3 - ректовагинальный разрыв.
Рваные раны, в которые вовлечены только вульва и даже эпизиотомические разрезы, могут быть оставлены без хирургического вмешательства, особенно, если корову нужно выбраковать. Тем не менее, они часто приводят к нарушению вульварной компетентности, поэтому эти разрывы должны быть немедленно ушиты.
Можно использовать модифицированный вертикальный матрацный шов. Сделайте глубокий прокол, который захватывает кожу, волокнистую ткань и слои слизистой оболочки, а затем кожу только для поверхностного прокола.2 Хотя часто рекомендуется применять неабсорбируемый шовный материал, можно использовать хромовую кишку №1.
Разрыв влагалища обычно происходит у ожиревших телок во время принудительного извлечения теленка. У этих телок влагалищный жир уменьшает площадь поперечного сечения родового канала, тем самым выступая фактором, способствующим дистоции. Во время родов и особенно принудительного извлечения стенка влагалища порвется, что приведет к выпячиванию упомянутого жира. Этот жир может и должен быть удален, но ушивание рваной раны не является ни необходимым, ни рекомендуемым.
Иногда синяки, возникающие во время родов, могут быть настолько сильными, что ткани влагалища становятся некротическими. В зависимости от тяжести последует системное заболевание, по-крайней мере, у коровы появятся тенезмы, выделения из влагалища, дискомфорт при мочеиспускании и выпадение влагалища. Лечение зависит от степени тяжести и варьируется от системных антибиотиков и промывания влагалища до хирургической обработки пораженной ткани.
Травма влагалища также может привести к серьезным и обширным спайкам. Это может произойти после дистоции или как осложнение выпадения влагалища или шейки матки. Если спайки полностью закрывают влагалище, экссудат будет накапливаться проксимально. Если эта жидкость заполнила матку (мукометра), это свидетельствует о вероятном повреждении эндометрия и, следовательно, о плохом прогнозе для будущей фертильности. Если это состояние длилось недолго или матка не растянута, попытки лечения оправданы. Используйте эпидуральную анестезию, затем вставьте руку в перчатке во влагалище и попытайтесь прорвать спайки вручную. Сложность устранения спаек, и глубина поражений являются прогностическими показателями (более глубокие или более краниальные поражения указывают на худший прогноз).
Обеспечение того, чтобы влагалище оставалось открытым после разрушения спаек, является ключом к успешному выздоровлению. В качестве пессария (силиконовое или пластиковое устройство, которое вводится во влагалище для поддержания внутренних органов малого таза) рекомендуется надувной резиновый пляжный мяч (спущенный на длину 25 см) с прокладкой на одном конце.2 Используя шовный материал Браунамида №3, закрепите прокладку хорошо смазанного (вазелин и мазь с антибиотиком) спущенного шарика на шейке матки. Затем слегка надуйте шар. Для дальнейшего обеспечения удержания вульву закрывают вертикальными матрасными швами или пролапсными штифтами. Извлеките шар через 7–10 дней, но продолжайте локально наносить мазь с антибиотиком до заживления. Когда описанный выше мяч был недоступен, я использовал многоразовую латексную манжету для пальпации. Рукав закрытым концом помещается во влагалище, наполняется рыхлым хлопком и фиксируется на месте. Повреждения шейки матки возникают во время дистоции, и большинство из них являются ятрогенными. Если это выявлено сразу же, как в случае ятрогенного разрыва матки или удлинения маточного разрыва, применяют то же лечение, что при маточном разрыве («слепой» шов одной рукой). Тем не менее, многие повреждения шейки матки остаются незамеченными, пока не предпринята попытка искусственного осеменения. Эти травмы по большей части не так хорошо поддаются коррекции, как у кобыл. Тем не менее, я обследовал нескольких коров с цервикальными травмами или рубцами, которые не забеременели после ИО, но забеременели после естественного спаривания. Интересно, что после последующего отела и инволюции структура шейки матки оказалась нормальной, и коровы снова смогли оплодотвориться после ИО.
