Ректовагинальные разрывы
Также называется разрывом промежности третьей степени и происходит исключительно как следствие дистоции. Эти разрывы могут быть ятрогенными, но большинство происходит естественным путем из-за чрезмерного размера плода. У коровы мышца-констриктор (сжиматель) преддверия и шейка матки способны обеспечить адекватный анатомический барьер для предотвращения контаминации и инфекции матки.3 Действительно, большинство коров с ректовагинальными разрывами или свищами вновь становятся стельными и вынашивают беременность до срока.
Случаи, в которых целесообразно хирургическое лечение, - нестельная корова после попыток осеменения или корова с высокой генетической ценностью, особенно корова-донор эмбрионов, для которой владелец/ управляющий не хочет оставлять результаты будущего использования на волю случая. В любом случае подождите не менее 4–6 недель после травмы, прежде чем осуществлять вмешательство.4
Описано несколько методов, предназначенных для использования на кобылах, и любой из них будет уместным. Процедура, которую я использовал и о которой расскажу, включает раздельное закрытие слизистой оболочки прямой кишки, промежностного тела (участок между анусом и вульвой) и свода влагалища, почти так же, как метод, недавно описанный для кобылы.5 В отличие от кобылы, у коровы обычно мягкий навоз, так что изменения в кормлении до операции не нужны. Кроме того, вопрос выбора - использовать ли «ректальный тампон», трикотажный мешочек (диаметр 7,5 см), заполненный хлопком и помещенный в прямую кишку краниально к месту операции. В любом случае, катетеризируйте и опорожните мочевой пузырь, эвакуируйте кал из задней части прямой кишки и проведите эпидуральную анестезию. В качестве альтернативы можно использовать один из вариантов региональной анестезии, описанных в главе 15. Седативный эффект зависит от поведения коровы. В качестве ограничителя можно использовать станок или закрытое стойло. Хвост привязывают в сторону, и подготавливают операционное поле. После очистки операционную зону промыть разбавленным раствором бетадина и осушить. Я предпочитаю Бетадин scrub и раствор для этой области и не использую продукты на основе хлоргексидина. Использование продукта хлоргексидина не рекомендуется, так как эти продукты раздражают слизистую оболочку влагалища и могут привести к адгезии (спайкам) его просвета.
Поперечный разрез делают вдоль рубца (шрама) и углубляют до 1–2 см, осторожно рассекая новообразованные «лоскуты» вдали от боковых сторон стенки влагалища. Внимательно следя за размещением шва в самом краниальном участке, начните ушивать верхний свод влагалища. Для этой процедуры у кобыл рекомендовались различные схемы швов и шовных материалов, но здесь достаточно простого непрерывного шва с использованием хромовой кишки # 1. Слизистую оболочку прямой кишки следует закрыть прерывистым горизонтальным матрасным швом таким образом, чтобы избежать наложения шва на просвет прямой кишки. Когда слизистая оболочка прямой кишки закрывается каудально, останавливайтесь каждые 3–5 см, чтобы наложить шов на промежностное тело. Это эффективно закрывает «мертвое» пространство на ходу. Кожа закрывается вертикальным матрасным шовным рисунком и неабсорбируемым (браунамидным) материалом.
Преимущество этого метода перед другими, в частности, закрытие всех слоев одним швом в «6 проколов», заключается в том, что оно создает более толстый и прочный выступ. Хотя эта процедура утомительна, результаты, как правило, очень положительные и, как упоминалось ранее, к этой процедуре прибегают в случае высокоценного животного. Послеоперационный уход состоит из антибиотиков и НПВП в течение 5–7 дней, а также в проявлении осторожности при трансректальной пальпации в течение следующих 2–3 месяцев и, возможно, большего внимания при последующем отеле.
Ведение ятрогенной травмы в результате искусственного осеменения или
пересадки эмбрионов
Из-за физических особенностей структуры влагалища и шейки матки их ятрогенное повреждение во время ИО или переноса эмбрионов (ЭТ) маловероятно или, по крайней мере, случается редко. Тем не менее, матка и, в частности, поверхность эндометрия могут быть легко повреждены. Наиболее распространенной травмой, связанной с ИО, является прокол матки после полного прохождения стержня катетера через шейку матки и его резкого продвижения вперед. Эта травма обычно связана с отсутствием опыта у технического специалиста, но ее риск, вероятно, возрастает из-за применения осеменения «глубоко в рога» при использовании спермы с низким количеством сперматозоидов, в частности спермы, разделенной по полу или спермы, которая после оценки была определена как имеющая малое число спермоцитов или их низкую подвижность после оттаивания. Другая проблема возникает, когда соломинка ломается и целиком или частично остается в матке. Повреждения от ЭТ также обычно связаны с техником-новичком и включают перерасширение баллона Фолея, что приводит к разрыву эндометрия или проколам матки, либо связанные со стилетом проколы матки, которые аналогичны проколам от шрица для ИО.
Поскольку трудно определить, как часто происходят проколы, мало что известно об уровне бесплодия, связанного с ними. Хотя эти травмы, скорее всего, успешно заживают без вмешательства, разумной тактикой ведения в таком случае будет инфузия антибиотика в небольшом объеме после травмы, а затем создание «короткого цикла» у коровы (введение простагландина). Сокращение цикла инициируют через 7–10 дней после попытки ИО или сразу же, если прокол произошел во время ЭТ. Коровы, обработанные таким образом, стали стельными в следующую охоту (обратите внимание, что не рекомендуется осеменять корову в следующую после вымывания эмбрионов охоту, так что это применимо только к травме, связанной с ИО).
Фрагмент или целая соломинка могут случайно остаться в матке. Это может быть результатом длительной и агрессивной попытки ИО новичком, но также может происходить, когда корова ведет себя беспокойно и/или плохо зафиксирована. Эти «инородные тела» служат отличным внутриматочным противозачаточным средством и, следовательно, приводят к бесплодию. В зависимости от продолжительности нахождения фрагмента в матке его можно удалить трансцервикально во время течки или хирургическим путем. Трансцервикальное удаление может быть предпринято с помощью любых длинных щипцов, включая биопсийные щипцы для лошадей. Часто пайета (соломинка) становится как бы «встроенной» в эндометрий. Облегчить ее удаление в этих случаях можно с помощью катетера Фолея с введением 80–150 мл стерильной жидкости для промывания. Это позволит расширить матку и поможет при удалении. Хирургическое извлечение пайеты можно произвести через боковой доступ. Я также использовал метод кольпотомии. В любом случае, если соломинка кажется неповрежденной, ее можно просто продвигать и выталкивать вручную без разреза. Если имеются фрагменты соломинки, необходимо сделать разрез и промыть матку после их удаления. Закрытие разреза производят одним швом по личному предпочтению.
Разрыв эндометрия во время вымывания эмбрионов не редкость и происходит после перерастяжения баллона на катетере Фолея, а также от неожиданного и резкого движения животного. В любом случае это приводит к некоторому уровню кровоизлияния и к неспособности удалить жидкость для промывания.
Немедленно прекратите попытки промывания, введите 5–10 мг простагландина ПГФ2α (Люталайз) внутривенно через хвостовую вену и разожмите баллон Фолея. По истечении 5–10 минут промывку можно возобновить, на этот раз разместив катетер впереди от предыдущего месторасположения.
Уровагина (скопление мочи)
Уровагина признана одним из самых распространенных репродуктивных расстройств у кобыл. Хотя были различные отчеты, описывающие хирургическую коррекцию этого состояния у коровы, только недавно была опубликована работа6–8 , в которой описаны факторы риска, их влияние на репродуктивную функцию и распространенность этого заболевания.9 Эта работа на основе оценки в общей сложности 344 лактирующих коров голштинской породы показала, что это заболевание встречалось с распространенностью 26,7%. Уровагина была идентифицирована при обследовании влагалищным зеркалом и была классифицирована как легкая, умеренная или тяжелая в зависимости от количества мочи, скопившейся во влагалище. Только умеренная или тяжелая степень состояния приводили к снижению фертильности, и они, в свою очередь, составляли примерно половину случаев. Факторы риска включали низкую упитанность, эндометрит в анамнезе и плохую структуру вульвы.
Поэтому эта патология заслуживает нашего внимания и попыток исправления. Хотя факторы риска были определены, конкретная этиология менее ясна. Наиболее часто встречаемые случаи по данным нашей справочной клиники это возрастные коровы-доноры, этиология заболевания которых может быть ятрогенной, особенно из-за повторных суперовуляторных процедур. Причина, по которой я полагаю, заключается в том, что в большинстве случаев эти коровы не имеют разорванной или поврежденной уретры или не обладают каким-либо из выявленных факторов риска, а вместо этого имеют большое влагалище, краниальная часть которого опускается на дно таза. Также, это состояние может возникать после травмы, обычно связанной с дистоцией, или проявляется в виде спланхноптоза (смещение внутренних органов) при многократных отелах.
Можно использовать одну из процедур расширения уретры, описанную для кобыл, хотя я обычно использовал одну из трех более простых альтернатив. Независимо от этиологии, если в представленном случае фигурирует корова, которую нужно использовать для ЭТ, и клиент хочет просто сделать еще одно вымывание эмбрионов, в уретру можно поместить длинный катетер Фолея (20–24 французский размер, баллон на 30-мл) в начале схемы стимуляции суперовуляции и оставить до промывки/извлечения эмбрионов. На выходном отверстии катетера располагают односторонний клапан (палец латексной перчатки с небольшой прорезью), который позволяет выпускать мочу, но препятствует проникновению воздуха. Это временно предотвратит накопление мочи в краниальной части влагалища, однако, раздражение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала из-за наличия катетера ограничивает его значение в качестве долгосрочного решения.
Для более длительного сохранения коррекции используют кольцевой шов, размещенный в преддверно-вагинальном соединении,6 который позволит провести несколько процедур вымывания эмбрионов или сохранить стельность (обратите внимание, что шов должен быть удален перед родами). Для выполнения этой процедуры зафиксируйте корову, примените эпидуральную анальгезию, хвост отведите в сторону и привяжите, а влагалище и промежность подготовьте к операции. Затем в мочевой пузырь поместите катетер, чтобы предотвратить непреднамеренное ушивание мочеиспускательного канала. Вставьте руку во влагалище, используя либо зажатую в руке иглу с изогнутой режущей кромкой, либо лигатурную иглу Дешана, чтобы разместить подкожный шов краниально к отверстию мочеиспускательного канала. Игла вводится в положение «4 часа» и выходит в положении «8 часов».
Затем игла снова вводится на 10 часов и выходит в положении 2 часа. Затяните шов и завяжите. Должно остаться достаточное отверстие для прохождения пипетки для ИО или ЭТ-катетера (рисунки 53.7 и 53.8).
Кроме того, может быть использована процедура Минчева или модифицированный метод Минчева с использованием доступных в продаже кнопок (пуговиц?) Джонсона. Эта процедура выполняется точно так же, как и при фиксации вагинального или цервико-вагинального пролапса. Он эффективен для решения проблемы накопления мочи, потому что он позволяет приподнять влагалище и вытягивает его каудально. Это обычно облегчает прохождение мочи.
Удаление мумифицированного плода
посредством кольпотомии
Мумифицированный плод - нечастая находка во время обычных проверок стада на стельность. Кроме того, эта патология обнаруживается, когда у коровы появляются признаки анэструса или у нее ранее была диагностирована стельность, и ее сроки прошли. Диагноз может быть установлен путем ректальной пальпации. Увеличенный рог матки с ощутимо твердой внутриматочной массой и недостатком околоплодных вод, является наиболее распространенным признаком, а также присутствием желтого тела на ипсилатеральном яичнике. Использование УЗИ также информативно (см. Главу 36).
Мумификация плода может происходить в любое время после его оссификации,10 обычно между третьим и восьмым месяцами стельности. Состояние зависит от сохранения желтого тела и закрытой шейки матки. Возможны несколько причин этого состояния. Трихомониаз и вирус вирусной диареи крупного рогатого скота являются наиболее распространенными инфекционными агентами, вызывающими раннюю гибель плода. Хромосомные аномалии были причастны так же как генетические аномалии. Известна одна генетическая причина - аутосомнорецессивный ген недостаточности синтеза уридинмонофосфата (DUMPS), который вызывает гибель эмбрионов и плодов и был идентифицирован в ДНК, выделенной из двух мумифицированных плодов.10
В зависимости от возраста коровы и/или экономических соображений корова может быть немедленно выбракована. Если выбрана попытка лечения коровы, всегда следует сперва выбирать консервативное лечение, это введение натурального или синтетического простагландина (Люталайз, Эструмейт).11 В зависимости от легальной доступности препаратов эстрогена для использования у крупного рогатого скота, дозу эстрогена, либо эстрадиола ципионата, либо эстрадиола бензоата (2–5 мг) можно назначать одновременно или через 24–48 часов после лечения простагландинами с целью содействия ответной реакции путем размягчения или «всплеска» шейки матки. ПГЕ, доступный в виде суппозитория, используемого в акушерстве человека, составной формы или таблеток Cytotec (мизопростол), также может быть использован интрацервикально, чтобы помочь в раскрытии шейки матки. Стоит повторить лечение несколько раз, прежде чем прибегнуть к хирургическому вмешательству или выбраковке.
В случаях, когда ответная реакция на препараты отсутствует, хирургический способ может быть эффективным. Рекомендуется гистеротомия с флангового доступа или кольпотомия. В ретроспективном исследовании случаев, не поддающихся лечению простагландинами10, некоторые мумифицированные плоды были удалены с помощью комбинации медикаментозного лечения (эстрадиол-17β, ПГФ2α и окситоцин) с последующим расширением шейки матки и извлечением мумии вручную, а некоторые с помощью гистеротомии фланговым доступом. В этом исследовании 36% коров забеременели после удаления плода методом гистеротомии, в то время как ни одна не стала стельной после удаления вручную.
Доступ с фланга или по средней линии рекомендуется в тех случаях, когда мумия больше 30 см.12 Если мумия меньше, гистеротомию проще и быстрее выполнить через кольпотомию.13 Зафиксируйте корову в станке. Рекомендуется, но не обязательно, предварительно выдержать корову без корма 24 часа и без воды в течение ночи. Использование седативных средств или транквилизаторов зависит от характера пациента. Проведите эпидуральную анестезию и как можно более тщательную эвакуацию прямой кишки. Затем поместите трикотажную ткань длиной 7,5 см с завернутой в нее ватой в прямую кишку. Очистите вульву и подготовьте влагалище, промыв его разбавленным дезинфицирующим средством (бетадин). С помощью влажных ватных тампонов высушите или хотя бы удалите воду со свода влагалища.
Создание пневмовагины путем введения или пропускания внутрь воздуха облегчит процедуру. Разместив инструмент на ладони и прикрыв лезвие большим пальцем, осторожно введите руку во влагалище, и в краниальной части влагалища, в месте, расположенном дорсолатерально (на 10 часов) по отношению к шейке матки, сделайте небольшой надрез. В качестве альтернативы, может использоваться специально сделанный троакар, чтобы сделать этот колотый разрез. После того, как сделан разрез, руку повторно вводят во влагалище и разрез резко прорывают, сначала пальцами, а затем рукой, пока он не станет достаточным для введения руки в брюшную полость. Это следует делать агрессивно, а не осторожно, так как чрезмерно осторожное продвижение руки «растягивает» брюшину, а не прорывает ее, и это на самом деле более болезненно для пациента. Как только рука оказывается внутри живота, матка легко пальпируется; после обнаружения рога с мумией, захватите его и втяните через созданное во влагалище отверстие (Рисунки 53.9 и 53.10). Затем сделайте разрез в матке и извлеките мумию. Промойте полость матки, чтобы удостовериться, что весь инородный материал удален. Затем зашейте матку непрерывным инвертированным швом, как при гистеротомии при кесаревом сечении.
