Воспроизводство крупного рогатого скота

Рисунок 19.1 Конкременты уретры, видимые на волосках препуция.

полового члена непосредственно каудальнее мошонки или её остатка можно обнаружить место расположения крупных конкрементов уретры. Пальпация участка обструкции может вызывать боль, но этот признак наблюдается не всегда. Также могут отмечаться или упоминаться владельцем неспецифические признаки, в том числе снижение аппетита вплоть до полного отказа от корма, снижение потребления воды, угнетение и вялость.

Острая обструкция мочевыводящих путей может вызывать признаки колик, в том числе скрежетание зубами, вытягивание тела, переступание задними конечностями или удары ногами по животу. У крупного рогатого скота с острой обструкцией уретры могут наблюдаться пульсации уретры вентральнее ануса без одновременного выделения мочи; при ректальном исследовании их можно прощупать наряду с растянутым мочевым пузырём. После разрыва уретры или мочевого пузыря признаки колик или болезненного мочеиспускания обычно исчезают; вначале может наблюдаться клиническое улучшение, за которым следуют признаки уремии.¹¹ Разрыв мочевыводящих путей обычно происходит в течение 48 часов после возникновения полной обструкции.

Разрыв уретры приводит к подкожному отёку вокруг полового члена, холодному на ощупь и оставляющему ямку при надавливании пальцем; он может распространяться от основания мошонки краниально и охватывать всю вентральную поверхность живота (рисунок 19.2). При отсутствии лечения развивается некроз поражённых тканей с последующим их отторжением.¹² Двустороннее увеличение вентральной части живота с определяемым при баллотировании симптомом флюктуации позволяет предположить разрыв мочевого пузыря¹¹ и развившийся вследствие этого уроабдомен. При ректальном исследовании обычно обнаруживают небольшой, частично наполненный мочевой пузырь.¹³ У некастрированных самцов чаще происходит разрыв мочевого пузыря, а не уретры, поскольку белочная оболочка у них прочнее; следствием уроабдомена может стать гидроцеле мошонки. Крупный рогатый скот с разрывом мочевого пузыря может прожить 2 недель и более после разрыва.¹⁴ Хотя у жвачных это встречается редко, конкременты мочеточника могут прощупываться при ректальном исследовании.¹⁵

тип кристаллов помогает составить план лечения и определить прогноз. Сопутствующий бактериальный цистит или пиелонефрит может способствовать развитию мочекаменной болезни, поэтому его следует исключить. У ценных животных рекомендуется проводить биохимический анализ сыворотки крови, который может выявить азотемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию или метаболический ацидоз.¹⁴ После разрыва мочевого пузыря обычно наблюдаются гипонатриемия и гипохлоремия,^14,16 но гиперкалиемия у крупного рогатого скота встречается нечасто.^14,17

Чрескожное и трансректальное ультразвуковое исследование полезно для оценки целостности мочевыводящих путей, определения расположения обтурирующих мочевых камней и наличия камней мочевого пузыря, мочеточников или почек в верхних отделах мочевыводящих путей, а также для выявления уроабдомена, гидроуретера или гидронефроза. Отёк вокруг полового члена может указывать на раннюю стадию разрыва уретры и означать менее благоприятный прогноз. Недавно был опубликован обзор, посвящённый ультразвуковому исследованию заболеваний мочевыводящих путей у крупного рогатого скота.¹⁸ При подозрении на уроабдомен следует провести абдоминоцентез и сравнить концентрацию креатинина в жидкости из брюшной полости с его концентрацией в сыворотке крови. Соотношение 2 : 1 или выше подтверждает уроабдомен.^11,19

Если удаётся получить мочевые камни, их анализ позволяет определить тип конкрементов. Хотя результаты не будут доступны сразу, эта информация может помочь разработать меры по снижению вероятности рецидива и предотвращению новых случаев в стаде. В ближайшей перспективе помещение одного или двух мочевых камней в подкисляющее средство для проверки их растворимости позволяет врачу определить, будет ли хемолиз эффективным дополнением к лечению. Обзорная или контрастная рентгенография вряд ли даст диагностически значимые результаты, если пациент не является молодым телёнком. Однако уретроскопия может быть полезна для определения места обструкции, степени повреждения уротелия, наличия и расположения стриктур, а также для расширения возможностей лечения.

Диагностика

Предположительный диагноз обычно можно поставить на основании анамнеза и результатов физикального обследования, включая пальпацию полового члена и, когда это возможно, ректальное исследование. Если удаётся получить мочу, для подтверждения диагноза следует провести её анализ с исследованием осадка. Ожидаемые результаты — гематурия, протеинурия и щелочная реакция мочи. Кристаллурия наблюдается не всегда; определение

Лечение

При составлении плана лечения обструктивной мочекаменной болезни врач должен учитывать предполагаемое использование животного, целостность мочевыводящих путей, расположение одного или нескольких участков обструкции и экономические ограничения. При наличии выраженных нарушений электролитного, кислотно-основного или водного баланса их следует скорректировать до седации

или анестезии. Показаны обезболивание, а также применение противомикробных и противовоспалительных препаратов. Перед введением лекарств следует учитывать сроки ожидания перед убоем на мясо и степень нарушения функции почек. Если целостность мочевыводящих путей сохранена, при фиксации животного следует соблюдать осторожность: у беспокойных или сопротивляющихся животных существует риск разрыва мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

При острой обструкции уретры расслабление мышц, оттягивающих половой член, может способствовать выходу конкрементов за счёт выпрямления S-образного изгиба. Этого можно добиться с помощью местной анестезии путём блокады срамного нерва или седалищной блокады нервов полового члена.²⁰ Транквилизаторы из группы фенотиазинов могут уменьшать спазм уретры²¹ или вызывать расслабление мышц, оттягивающих половой член,^22,23 позволяя конкрементам выйти. Агонисты α2-адренорецепторов, включая ксилазин, не рекомендуются из-за выраженного диуретического действия.

Если с помощью этих процедур удаётся вывести половой член из препуция, можно попытаться провести ретроградную катетеризацию уретры. У взрослых быков в положении стоя это сделать легче, чем у кастрированных животных или животных до полового созревания; массаж через прямую кишку может ускорить выведение полового члена. После успешной катетеризации для уменьшения спазма уретры можно ввести небольшое количество лидокаина. Можно попытаться сместить конкременты осторожной урогидропульсией; её проведению может способствовать помощник, который вручную перекрывает тазовую часть уретры во время процедуры, чтобы максимально расширить уретру на уровне обтурирующего камня. По нашему опыту, гидропульсия у крупного рогатого скота обычно безуспешна, вероятно, из-за относительно длительного течения большинства случаев к моменту обращения и вызванных этим отёка и некроза тканей вокруг уретры. Следует избегать многократных или чрезмерно интенсивных попыток катетеризации либо гидропульсии из-за риска травмы или разрыва уротелия с последующим образованием соответственно стриктуры или свища. Если обструкцию не удаётся быстро устранить, необходимо хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Острая обструкция уретры у животных, предназначенных для вынужденного убоя

Для товарного животного или животного, предназначенного для вынужденного убоя, наиболее экономически целесообразным способом восстановления проходимости мочевыводящих путей является промежностная уретростомия. Её можно выполнить низко (непосредственно каудальнее S-образного изгиба) или высоко (вентральнее прямой кишки на уровне седалищных бугров). Крайне важно выполнить операцию проксимальнее места обструкции уретры. Тщательная пальпация полового члена может помочь определить место обструкции; также для этого очень полезно ультразвуковое исследование. Выбор методики обычно зависит от размеров животного и времени, остающегося до достижения им товарной кондиции.

Промежностная уретростомия

У молодых животных или животных с небольшой массой тела обычно выполняют низкую промежностную уретростомию с ампутацией полового члена, поскольку этот метод обеспечивает более стойкий результат, позволяя устранить

азотемию и продолжить выращивание животного до убоя. Иногда эту операцию называют «транспозицией полового члена»; описаны различные способы её выполнения.^13,15,24,25

Операцию можно проводить на стоящем животном с каудальной эпидуральной анестезией и местной инфильтрацией лидокаином либо в положении на спине с пояснично-крестцовой эпидуральной анестезией и глубокой седацией или общей анестезией. Область от мошонки до ануса подготавливают с соблюдением правил асептики. Разрез длиной 10–15 cm выполняют по средней линии непосредственно каудальнее мошонки и углубляют через фасцию между полуперепончатыми мышцами.¹⁵ При этом обнаруживают парные мышцы, оттягивающие половой член, которые можно ошибочно принять за сам половой член. Половой член захватывают и с помощью тупого препарирования и подтягивания выводят на уровень кожи; мышцы, оттягивающие половой член, можно отвести в сторону либо перевязать проксимально и удалить. Дорсальные сосуды полового члена перевязывают, после чего проводят ампутацию полового члена на расстоянии 5 cm дистальнее дорсального конца кожного разреза.¹³ Часть полового члена, расположенную дистальнее места ампутации, можно удалить или оставить. При разрыве уретры с последующим некрозом тканей вокруг полового члена удаление его дистальной части облегчается и устраняет потенциальный источник инфекции.²⁵ При закупорке мочеиспускательного канала без его разрыва для удаления дистальной части полового члена необходимо острым способом рассечь ткани, прикрепляющие крайнюю плоть. Если дистальную часть полового члена оставляют на месте, дорсальные артерию и вену полового члена следует отделить от его культи, а не перевязывать. Культю подшивают к коже нерассасывающейся монофиламентной нитью горизонтальными матрацными швами, проводя нить через пещеристое тело и следя за тем, чтобы не захватить мочеиспускательный канал. При выведении полового члена наружу и фиксации его к коже не следует поворачивать его: мочеиспускательный канал должен оставаться на дорсальной поверхности.¹⁵ Продольное рассечение мочеиспускательного канала с формированием расширенного устья необязательно. Если его выполняют, мочеиспускательный канал рассекают до вершины кожного разреза, а слизистую оболочку канала и белочную оболочку подшивают к коже монофиламентной нитью 2-0 простым непрерывным или узловыми швами. В зависимости от выбранной методики кожу в обычном порядке ушивают дистальнее и/или проксимальнее уретростомы. У животных, которых планируют содержать ещё несколько месяцев до убоя, ампутация и удаление полового члена с продольным рассечением мочеиспускательного канала обеспечивают лучшее соприкосновение его слизистой оболочки с кожей¹⁵ и являются оптимальным способом снизить вероятность и замедлить развитие стриктуры.

У взрослых животных и быков кровотечение после этой операции может быть значительным, но его можно остановить, введя в мочеиспускательный канал плотно прилегающий катетер, который сдавливает губчатое тело. Катетер следует удалить через 2–3 дней. Низкую промежностную уретростомию не следует выполнять животным, предназначенным для племенного использования.

Уретростомия на уровне седалищной дуги

У более тяжёлых животных, масса которых близка к убойной (≥ 318 kg), высокая промежностная уретростомия оптимальна: она позволяет устранить уремию примерно за 30 дней, после чего животное становится пригодным для убоя.¹² Эту операцию проводят на стоящем животном с применением каудальной эпидуральной анестезии для местного обезболивания. Промежность от ануса до основания мошонки подготавливают с соблюдением правил асептики.³ Над седалищной дугой выполняют разрез длиной 10–cm по срединной линии, начиная на расстоянии 5 cm ниже ануса.³ Плотный слой фасции,

покрывающий мышцы-ретракторы полового члена, рассекают и обнажают мышцы.³ Путём тупого разделения тканей между мышцами-ретракторами полового члена обнажают луковично-губчатую мышцу.³ Разрез мочеиспускательного канала выполняют через луковично-губчатую мышцу или непосредственно дистальнее места её прикрепления.¹⁵ При выполнении этой операции крайне важно разрезать мочеиспускательный канал строго по срединной линии, если после рассечения тканей до полового члена выпячивание канала не определяется при пальпации. Кровотечение из губчатого тела в области дивертикула мочеиспускательного канала ожидаемо и может показаться чрезмерным тем, кто выполняет эту операцию впервые. После высокой промежностной уретростомии катетер Фолея размером 20–28 по шкале Шарьера проводят в мочевой пузырь и подшивают к коже в месте его выхода. Проведение катетера можно облегчить, введя в его просвет жёсткий стилет со слегка изогнутым концом. Баллон наполняют физиологическим раствором и подтягивают, пока он не расположится в треугольнике мочевого пузыря. При этой методике на мочеиспускательный канал швы не накладывают. К наружному концу катетера следует прикрепить односторонний клапан, изготовленный из кончика пальца хирургической или смотровой перчатки с прорезью на конце, чтобы свести к минимуму бактериальное загрязнение и попадание воздуха в мочевой пузырь при аспирации. Эту операцию также можно применять, если после ранее выполненной низкой промежностной уретростомии развилась стриктура или повторная обструкция.

После операции к коже непосредственно вентральнее ануса следует прикрепить кусок резиновой камеры или непроницаемой пластиковой плёнки, чтобы предотвратить загрязнение операционной раны калом.

Уретротомия

Уретротомию можно применять при острой обструкции мочеиспускательного канала без его разрыва, если местоположение конкремента установлено пальпацией, катетеризацией или ультразвуковым исследованием. После каудальной эпидуральной анестезии, асептической подготовки операционного поля и местной инфильтрации лидокаином 2% непосредственно краниальнее или каудальнее мошонки выполняют разрез и обнажают половой член. Находят уролит и выводят поражённый участок полового члена наружу. Можно попытаться раздробить конкремент с помощью бельевых цапок или тканевых щипцов. Фосфатные конкременты обычно мягкие и хуже поддаются раздроблению.¹⁵ Если две попытки оказались безуспешными, следует сразу выполнить уретротомию непосредственно дистальнее места обструкции, рассекая относительно здоровый уротелий. Большинство авторов рекомендуют первичное ушивание мочеиспускательного канала,^13,15,25 обычно простыми узловыми швами с использованием рассасывающейся нити 3-0 с атравматической иглой. Ушивание мочеиспускательного канала можно облегчить, накладывая швы поверх катетера. Подкожные ткани и кожу ушивают обычным способом. После этой операции часто возникают расхождение шва мочеиспускательного канала, стриктура и спайки вокруг полового члена, особенно при нежизнеспособности слизистой оболочки канала. Послеоперационное отведение мочи через цистостомическую трубку или путём уретростомии на уровне седалищной дуги оптимально для снижения вероятности расхождения шва или образования свища в месте разреза мочеиспускательного канала. В качестве альтернативы можно использовать кратковременную (24–48 часов) послеоперационную катетеризацию мочеиспускательного канала.

Острая обструкция мочеиспускательного канала у племенных животных

Если медикаментозное лечение и гидропульсия не позволяют устранить обструкцию мочевыводящих путей, менее инвазивными способами лечения обструктивной мочекаменной болезни, которые могут быть доступны в специализированных клиниках, являются некоторые виды литотрипсии, в том числе с использованием Ho:YAG-лазера,²⁶ экстракорпоральной ударной волны,²⁷

электрогидравлической ударной волны²⁸ ), или извлечение конкремента корзинчатым катетером.^29,30 Если эти методы недоступны, существует ряд хирургических вариантов. Оптимальным хирургическим лечением племенных животных считается трубчатая цистостомия с цистотомией или без неё. Операций на мочеиспускательном канале у быков, предназначенных для племенного использования, по возможности избегают из-за риска образования стриктуры или свища в месте разреза либо спаек полового члена при операции на его дистальном участке.

Лазерная литотрипсия

Лазерная литотрипсия позволила успешно восстановить проходимость мочеиспускательного канала у кастрированного бычка, коз и вислобрюхих свиней.^26,31 Ретроградное введение эндоскопа и лазерного световода возможно у стоящих быков после блокады срамного нерва или у лежащих животных под общей анестезией. Антеградную уретроскопию и лазерную литотрипсию также можно проводить через отверстие, созданное при трубчатой цистостомии, если эндоскоп достаточно длинный. Другой вариант — провести эндоскоп дистально через место уретротомии на уровне седалищной дуги до конкрементов.

Для лазерной литотрипсии необходим эндоскоп как минимум с одним инструментальным каналом. Мы применяли методику, аналогичную описанной ранее.²⁶ Перед уретроскопией к инструментальному каналу можно присоединить удлинительную трубку для катетера. Иглой прокалывают резиновый порт, ведущий непосредственно в инструментальный канал, и вводят в канал кварцевый оптический световод так, чтобы его конец находился всего в нескольких миллиметрах от выходного отверстия канала. Затем световод подключают к гольмиевому лазеру на иттрий-алюминиевом гранате (Ho:YAG). К порту удлинительной трубки присоединяют шприц 60–mL, первоначально наполненный лидокаином 1%, чтобы через тот же инструментальный канал, в котором находится лазерный световод, проводить местную анестезию, вымывать содержимое мочеиспускательного канала и выполнять гидропульсию. Затем световод продвигают под визуальным контролем до контакта с уролитом; его конец должен располагаться непосредственно по центру конкремента (рисунок 19.3). Лазерные импульсы подают, промывая мочеиспускательный канал между ними, пока конкремент не распадётся на фрагменты, достаточно мелкие для смещения гидропульсией или извлечения проволочным корзинчатым катетером.³² Наиболее подходящими для лазерной литотрипсии являются конкременты, плотно застрявшие в мочеиспускательном канале, поскольку они не смещаются при контакте с лазерным световодом.³² Кроме того, по имеющимся сообщениям, конкременты с неровной поверхностью реже отклоняют лазерный световод в окружающие мягкие ткани, чем гладкие сферические конкременты.³² Клинический опыт показывает, что после предшествующего хемолитического лечения у животных с хирургически созданным отведением мочи (трубчатой цистостомией, уретротомией на уровне седалищной дуги) уролиты имеют неровную поверхность и легко разрушаются.

После литотрипсии у животных с уретротомией на уровне седалищной дуги эндоскоп следует провести до наружного отверстия мочеиспускательного канала, а лазерный световод или длинный проводник (~280 cm) продвинуть за уровень отверстия крайней плоти. Пока ассистент удерживает световод или проводник на месте, эндоскоп извлекают из мочеиспускательного канала. Затем трансуретральный силиконовый катетер Фолея размером 8–10 по шкале Шарьера, 150–cm (с удалёнными дистальными 2 mm), или стерилизованную полиэтиленовую трубку (200 cm у взрослого животного¹³ ) можно ретроградно провести до места уретротомии на уровне седалищной дуги. Световод или проводник оттягивают так, чтобы его конец находился на 2–3 mm дистальнее