из рогов матки. При введении 2–3 mL жидкости баллон занимает 1.25 cm, но если для достаточного увеличения баллона, чтобы он не втягивался в шейку матки, требуется ввести 6–10 mL, он занимает 2.5–3.75 cm. Катетер легче установить, если направить его кончик в рог матки, противоположный руке, введённой в прямую кишку. Например, я ввожу в прямую кишку левую руку, поэтому мне легче направить кончик катетера в правый рог.
Наполнение манжеты и правильная установка баллона катетера — важнейшие условия успешного промывания. Для наполнения манжеты я использую промывочную среду, а не воздух: в случае негерметичности я могу увидеть, как она вытекает из клапана. Катетер следует осторожно ввести в рог матки приблизительно на 5 cm. Затем через клапан в манжету следует ввести 1–2 mL жидкости для сбора эмбрионов, пока расширение манжеты не станет ощутимым на ощупь. Нащупав слегка наполненную манжету кончиками пальцев, отведите стилет примерно на 5 cm внутрь катетера, затем осторожно подтяните катетер назад, чтобы манжета оказалась в теле матки непосредственно перед зевом шейки. После этого продолжайте наполнять манжету. Осторожно потяните катетер в каудальном направлении, чтобы проверить, достаточно ли наполнена манжета и не втягивается ли она в шейку матки. Обычно для этого требуется 2–3 mL у тёлок и 4–10 mL у взрослых коров. Убедившись в правильности наполнения, осторожно извлеките стилет. (Примечание: перед введением стилета в катетер всегда наносите немного смазки KY на его кончик, чтобы на этом этапе стилет можно было извлечь без затруднений.)
Как чрезмерное, так и недостаточное наполнение манжеты создаёт проблемы. Если манжета наполнена недостаточно, при расслаблении шейки матки она втягивается в её последнее кольцо. Хотя кончик катетера при этом остаётся в теле матки, давление шейки на манжету сдавливает просвет катетера, и извлечь жидкость становится невозможно. В таком случае нужно сжать шейку матки позади манжеты и вытолкнуть её обратно в тело матки, где можно дополнительно наполнить манжету. Единственный другой вариант — опорожнить манжету, извлечь катетер, снова вставить стилет и начать сначала. Обычно манжету удаётся протолкнуть вперёд, не извлекая катетер, что позволяет избежать возможной потери части эмбрионов (рисунок 76.6).
При чрезмерном наполнении манжеты промывается только один рог, если не удалить часть жидкости из манжеты. Почему? См. рисунок 76.7. Если длина тела матки у тёлки или коровы составляет всего около 1.9–2.5 cm, чрезмерно наполненная манжета упирается одновременно в зев шейки матки и перегородку внутреннего раздвоения, не позволяя жидкости поступать в оба рога. В таком случае вы будете промывать только один рог, и, если не поймёте, в чём заключается отклонение от нормы (то есть что создаёт ложное впечатление), эмбрионы останутся в другом роге.
После правильной установки катетера промывочную среду можно подавать самотёком, шприцем или насосом (рисунок 76.8). Я предпочитаю герметичный шприц объёмом 50–mL, соединённый с одноразовым трёхходовым клапаном: так я могу точно измерить количество используемой жидкости. (Примечание: предварительно заполните трубку жидкостью, чтобы уменьшить количество воздуха, попадающего в матку. На рисунке 76.1 показана схема оборудования, которую я сейчас использую для сбора эмбрионов.) Для одновременного промывания обоих рогов я использую в общей сложности 400 mL промывочной среды. Жидкость вводят и извлекают пять раз в указанных ниже объёмах. Каждый раз старайтесь извлечь введённую жидкость как можно полнее. Перед первым введением следует заполнить подводящую часть Y-образной трубки промывочной жидкостью, чтобы воздух не попадал в матку и в жидкости не образовывались пузырьки.
Недостаточное наполнение
(баллон втянут
в шейку матки,
кончик катетера остаётся
в теле матки,
извлечь жидкость невозможно)
Зев шейки матки
Баллон перекрывает
тело матки. Жидкость не может | Перегородка внутреннего
попасть в левый рог. | раздвоения
Рисунок 76.7Чрезмерное наполнение и перекрытие одного рога.
-
Первое введение: 50 mL (по 25 mL в каждый рог); затем извлечь жидкость.
-
Второе введение: 50 mL (по 25 mL в каждый рог); затем извлечь жидкость.
-
Третье введение: 100 mL (по 50 mL в каждый рог), затем удалить жидкость.
-
Четвёртое введение: 150 mL (по 75 mL в каждый рог), затем удалить жидкость.
-
Пятое введение: 50 mL (по 25 mL в каждый рог), затем удалить жидкость.
Жидкость может перетекать
из одного рога в другой
Рисунок 76.8 Правильное расположение катетера и баллона позволяет промывочной среде свободно проходить через оба рога.
После промывания введите через катетер в матку 25 mg препарата Lutalyse. Выпустите воздух из манжеты с помощью шприца объёмом 10–mL и осторожно извлеките катетер. Чтобы в каждый рог поступило одинаковое количество жидкости, я пережимаю первый рог непосредственно перед кончиком катетера. Благодаря этому первая половина каждой порции скапливается перед местом пережатия, а затем перетекает в другой рог. После этого я даю второй половине порции пройти прямо в первый рог. Со временем вы научитесь ощущать рукой, как жидкость, вводимая шприцем, перетекает в противоположный рог. Если жидкость продолжает скапливаться между вашими пальцами и манжетой и не перетекает в противоположный рог, манжета раздута слишком сильно. Нужно уменьшить её наполнение настолько, чтобы жидкость могла пройти между манжетой и складкой внутренней бифуркации в противоположный рог. Перед каждым введением обязательно перекрывайте зажимом отводящую трубку и открывайте её после того, как массажными движениями распределите жидкость по всей матке (рисунок 76.9). После каждого введения жидкость продвигают к верхушке каждого рога матки и энергично массируют рога, чтобы эмбрионы оказались во взвеси. Благодаря такому массажу среда доходит до маточно-трубного соединения (UTJ), где находятся эмбрионы.
Закончив массаж, снимите зажим с отводящей трубки и соберите жидкость. Обычно около половины жидкости вытекает под действием силы тяжести, а остальную приходится выдавливать в обратном направлении. Для этого я обычно зажимаю рог возле его верхушки указательным и средним пальцами, а большим пальцем тяну их каудально, совершая движение, похожее на движение гусеницы-землемера. Я чередую такие движения на обоих рогах, и жидкость легко перемещается обратно в тело матки, откуда вытекает через катетер. Иногда я слегка подтягиваю катетер: при этом в области тела матки возникает насосный эффект, помогающий собрать жидкость. У каждого со временем вырабатывается
собственный приём сбора жидкости. Повторяйте процедуру удаления жидкости после каждого введения, стараясь каждый раз полностью опорожнить матку.
До появления фильтров для эмбрионов мы собирали всю жидкость и просматривали её целиком. Просмотр 12 чашек или чашек Петри после каждого промывания отнимал очень много времени. Однако благодаря этому методу я многое узнал о своей технике и о том, насколько эффективно (или неэффективно) мне удаётся извлекать эмбрионы на ранних этапах промывания. Я и сегодня советую начинающим поступать так же, чтобы обрести уверенность в своей технике (рисунок 76.10).
Чтобы оценить качество собственной работы таким способом, возьмите 12 пластиковых чашек для поиска эмбрионов при трансплантации, каждую накройте плотно прилегающей пластиковой крышкой (такие крышки можно взять в ресторане быстрого питания). Слейте жидкость после введения № 1 в чашки 1 и 2, после введения № 2 — в чашки 3 и 4, после введения № 3 — в чашки 5 и 6, после введения № 4 — в чашки 7–10, а после введения № 5 (последнего) — в чашки 11 и 12. Быстро просмотрев эти чашки, вы сможете определить, на каком этапе промывания извлекаете больше всего эмбрионов. Если вы работаете хорошо, 90% эмбрионов обнаружатся в первых шести чашках. Если эмбрионы обнаруживаются в чашках 11 или 12, возможно, часть эмбрионов осталась в матке донора. Повторное промывание позволит проверить, так ли это.
Учтите, что при использовании этого способа слой жидкости в каждой чашке будет слишком глубоким, чтобы легко различить эмбрионы на дне. Поскольку эмбрионы быстро оседают, можно с помощью шприца объёмом 20–mL «снять» верхний слой жидкости, пока её глубина не уменьшится до 0.6–1.25 cm. Тогда осадок на дне чашки будет хорошо виден. Просмотрев все чашки и записав количество найденных в каждой эмбрионов, можно пропустить всю промывочную жидкость через фильтр и обнаружить эмбрионы, пропущенные при просмотре чашек.
(a)
(b)
В начале своей карьеры я вёл записи о 200 повторных промываниях. Коров промывали повторно всякий раз, когда эмбрионы обнаруживались в последних четырёх чашках. Каков был результат? Дважды я находил по одному эмбриону, а один раз — 13. При остальных 197 повторных промываниях эмбрионов не обнаружилось. Повторное промывание, давшее 13, помогло мне усвоить важный урок. Донором была нерожавшая тёлка породы кианина в возрасте 12 месяцев, массой 450 kg, с небольшими половыми органами. При первом промывании я не нашёл эмбрионов в чашках 1–8, но обнаружил 13 в чашках 9–12.
Я понял, что матку нерожавшей тёлки, которая ещё ни разу не растягивалась при беременности, нужно сильнее наполнять жидкостью и массировать, чтобы жидкость достигла дистального отдела рога возле маточно-трубного соединения (UTJ), где на 7-й день находятся эмбрионы. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перерастянуть матку нерожавшей тёлки и не вызвать кровотечение или разрыв. Тем не менее её нужно наполнить до плотного расправления, а верхушки рогов — массировать, направляя жидкость в эту область.
Я советую всем начинающим специалистам найти способ оценивать свою технику сбора эмбрионов, чтобы быть уверенными, что все эмбрионы извлекаются эффективно. Сбор жидкости в ёмкости с последующим пропусканием через несколько фильтров обойдётся дороже, но будет быстрее моего метода, которым я пользовался до появления фильтров.
Промывание отдельных рогов матки
При промывании отдельных рогов требуется меньше промывочной среды, но для меня главная ценность этого метода — возможность промыть матку для извлечения одного эмбриона или проверить подозрение на непроходимость яйцевода. Например, если у коровы на каждом яичнике по шесть жёлтых тел, а при промывании тела матки получено только шесть эмбрионов, невозможно узнать, из какого рога они вышли. При промывании рогов по отдельности, если жидкость из каждого рога исследовать отдельно, можно диагностировать непроходимость яйцевода.
На мой взгляд, в опытных руках промывание отдельных рогов выполняется быстро и безопасно, но для начинающего специалиста здесь больше возможностей допустить ошибку. Залог успешного промывания — каждый раз правильно устанавливать манжету в роге. Если баллон раздуть слишком сильно, эндометрий разорвётся, и промывочная среда с эмбрионами может попасть в широкую связку матки. При этом в стенке матки и широкой связке возникает крепитация, напоминающая на ощупь ткань, поражённую эмфизематозным карбункулом. Кроме того, возникнет сильное кровотечение. Чтобы всё же завершить промывание, выпустите воздух из манжеты, вновь вставьте стилет и продвиньте катетер за место разрыва, затем снова раздуйте манжету и продолжайте промывание.
Если манжета раздута недостаточно, катетер сместится каудально и в конце концов окажется у шейки матки. В таком случае можно вновь вставить стилет и установить катетер в роге либо уменьшить наполнение манжеты настолько, чтобы жидкость свободно проходила из одного рога в другой, и перейти к промыванию тела матки. Если манжета правильно расположена на половине или двух третях длины рога, для её раздувания требуется 8–15 mL. Расширение манжеты следует контролировать пальцами и прекращать раздувание, когда надёжно установленная манжета слегка выпячивает стенку рога. На ощупь она должна быть немного уплощённой и вытянутой, а не оставаться круглой (рисунок 76.11).
При правильном расположении манжета должна находиться как можно дальше в роге. Для каждого промывания потребуется совсем немного жидкости. Обычно я ввожу среду в верхушку каждого рога пять-шесть раз, меняя объём так, чтобы добиться лёгкого расширения рога. После каждого введения, прежде чем собрать жидкость, нужно помассировать верхушку рога возле маточно-трубного соединения (UTJ). Большая часть жидкости вытечет под действием силы тяжести; чтобы удалить остатки среды, потребуются лишь небольшие манипуляции. Обычно я начинаю с введений по 15–mL, увеличивая объём до 30–50 mL, если рог достаточно велик. Закончив промывание одного рога, извлекают катетер, снова вставляют стилет, а затем устанавливают катетер в противоположном роге. Опытные специалисты могут повторно ввести стилет, пока катетер ещё находится в матке, но поначалу лучше этого не делать.
Многие специалисты вводят среду самотёком, но я предпочитаю пользоваться шприцами: так я каждый раз знаю введённый объём и могу стандартизировать процедуру. При введении жидкости самотёком всё равно необходимо после каждого введения массировать верхушку рога, иначе часть эмбрионов останется в матке. При сборе эмбрионов у нерожавших тёлок обязательно нужно энергично направлять жидкость массажными движениями в область маточно-трубного соединения (UTJ). Некоторые специалисты вводят жидкость с помощью насосов, но мне по-прежнему хорошо служит простой способ.
Фильтрация и поиск эмбрионов
Когда жидкость окажется в фильтре EZ Flow, его наклоняют, чтобы остатки промывочной жидкости вытекли через сетку. Таким образом, все эмбрионы должны остаться на сетке фильтра с ячейками 75 мкм
