Глава 15
Местная и регионарная анестезия при операциях на мочеполовой системе
Misty A. Edmondson
Кафедра клинических наук, Колледж ветеринарной медицины, Обернский университет, Оберн, Алабама, США
Введение
Местную и регионарную анальгезию регулярно применяют у крупного рогатого скота, поскольку она считается безопасной и эффективной. По сравнению с общей анестезией местная и регионарная анальгезия имеет много преимуществ. К ним относятся потребность в минимальном наборе средств (шприцы, иглы и анестетик), меньший риск токсического действия, особенно у ослабленных животных, а также снижение риска тимпании, регургитации и повреждения нервов или мышц, которое может возникать при укладывании животных. Многие хирургические вмешательства можно безопасно и гуманно проводить, сочетая физическую фиксацию, лёгкую седацию или применение транквилизаторов с местной или регионарной анестезией. Методы местной анестезии обычно просты и недороги и обеспечивают обратимую утрату чувствительности в относительно чётко ограниченном участке тела при минимальном воздействии на остальные его части. К наиболее распространённым методам, применяемым в репродуктивной практике у крупного рогатого скота, относятся инфильтрационная анестезия, блокада нервов и эпидуральная анестезия.
Местные анестетики
Существует множество препаратов для местной или регионарной анестезии, способных вызывать обратимое подавление вегетативных, двигательных и чувствительных функций при приемлемой скорости наступления эффекта и предсказуемой его продолжительности.1 Эти препараты различаются по силе действия, токсичности и стоимости.2 Лидокаина гидрохлорид 2% и мепивакаина гидрохлорид 2% стали двумя наиболее широко применяемыми местными анестетиками у крупного рогатого скота благодаря низкой токсичности и невысокой стоимости. Продолжительность действия лидокаина гидрохлорида составляет 90–180 мин; он в три раза сильнее прокаина и шире распространяется в тканях.1,3Добавление вазоконстриктора, например эпинефрина (5 µg/mL), к раствору местного анестетика (0.1 mL эпинефрина 1 в 1000 добавляют к 20 mL местного анестетика) повышает эффективность и продолжительность действия как регионарной, так и эпидуральной анестезии.
Однако местные анестетики, содержащие эпинефрин 1 в 200 000, не следует вводить в края раны или в субарахноидальное пространство из-за риска некроза тканей и ишемии спинного мозга.1
Анестезия при лапаротомии
Анестезию голодной ямки и брюшной стенки можно обеспечить несколькими способами, включая инфильтрацию по линии разреза, блокаду в форме перевёрнутой L, проксимальную паравертебральную блокаду и дистальную паравертебральную блокаду. Эти методы анестезии широко применяют при операциях на репродуктивных органах, таких как кесарево сечение, овариэктомия и цервикопексия.
Инфильтрационная анестезия по линии разреза
Для обезболивания выбранного участка голодной ямки можно использовать введение местного анестетика по линии предполагаемого разреза. Иглой калибра 18 длиной 3.8–cm выполняют множество небольших инъекций по 10 mL раствора местного анестетика подкожно, а также в глубокие слои мышц и брюшину. Чтобы уменьшить боль при последующих инъекциях, иглу вводят у края уже обезболенного участка под углом приблизительно 20–30°.2 У крупного рогатого скота с хорошо развитой мускулатурой или избыточной массой тела для прохождения через толстый слой подкожного жира и достижения глубоких слоёв мышц может потребоваться игла калибра 18 длиной 7.5–cm. Количество местного анестетика, необходимое для достаточного обезболивания, зависит от размера обезболиваемого участка. Взрослый крупный рогатый скот массой 450 kg может безопасно перенести введение 250 mL 2% раствора гидрохлорида лидокаина.2 Возможным осложнением инфильтрации местного анестетика в области операции является замедленное заживление разреза.
Блокада в форме перевёрнутой L
Блокада в форме перевёрнутой L — это неспецифическая регионарная блокада, при которой местно обезболивают ткани вдоль каудального края тринадцатого ребра и вентральной стороны поперечных отростков поясничных позвонков.4 Иглой калибра 18 длиной 3.8–cm вводят в общей сложности до 100 mL раствора местного анестетика небольшими порциями в нескольких точках вдоль дорсокаудального края тринадцатого ребра и вентролатеральной стороны поперечных отростков поясничных позвонков (рисунок 15.1). Так создаётся зона анестезии под линией блокады в форме перевёрнутой L. Преимущества блокады в форме перевёрнутой L состоят в простоте выполнения, отсутствии влияния на способность животного ходить и в том, что введение анестетика вдали от линии разреза сводит к минимуму отёк и образование гематомы в области разреза.1 К недостаткам относятся неполное обезболивание и расслабление глубоких слоёв брюшной стенки, особенно у животных с ожирением, возможное токсическое действие при введении больших доз анестетика и повышение стоимости из-за необходимости использовать большее количество местного анестетика.1
Проксимальная паравертебральная блокада
Проксимальная паравертебральная блокада обезболивает дорсальные и вентральные корешки последнего грудного (T13), а также первого и второго поясничных (L1 и L2) спинномозговых нервов в местах их выхода из межпозвонковых отверстий. Чтобы облегчить правильную установку иглы для введения анестетика, кожу у краниальных краёв поперечных отростков L1, L2 и L3, а также в точке на расстоянии 2.5–5 cm от дорсальной срединной линии можно обезболить введе-
L4
L3
L2
T13
L1
Рисунок 15.1 Блокада в форме перевёрнутой L. Воспроизведено с разрешения издания Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia .
нием 2–3 mL местного анестетика иглой калибра 18 длиной 2.5–cm. Иглу калибра 14 длиной 2.5–cm используют как канюлю или направляющую иглу, чтобы уменьшить сопротивление кожи при введении спинальной иглы калибра 18 длиной от 10 до 15–cm. Через канюлю можно ввести приблизительно 5 mL местного анестетика, чтобы обезболить путь для дальнейшего продвижения иглы.
Для обезболивания T13 иглу-канюлю вводят через кожу у переднего края поперечного отростка L1 на расстоянии приблизительно 4–5 cm латеральнее дорсальной срединной линии. Спинальную иглу калибра 18 длиной от 10 до 15–cm продвигают вентрально до контакта с поперечным отростком L1. Затем иглу смещают за краниальный край поперечного отростка L1 и продвигают приблизительно на 1 cm, чтобы она прошла немного вентральнее отростка и вошла в межпоперечную связку. Для обезболивания вентральной ветви T13 вводят в общей сложности 6–8 mL местного анестетика; при введении ощущается лишь небольшое сопротивление. Затем иглу отводят на 1–2.5 cm выше фасции или до положения непосредственно дорсальнее поперечного отростка и вводят 6–8 mL местного анестетика для обезболивания дорсальной ветви нерва.
Для обезболивания L1 и L2 иглу вводят непосредственно каудальнее поперечных отростков L1 и L2. Иглу смещают за каудальные края поперечных отростков L1 и L2 на глубине, соответствующей глубине введения при блокаде T13, и продвигают приблизительно на 1 cm, чтобы она прошла немного вентральнее отростка и вошла в межпоперечную связку. Для обезболивания вентральных ветвей нервов вводят в общей сложности 6–8 mL местного анестетика; при введении ощущается лишь небольшое сопротивление. Затем иглу отводят на 1–2.5 cm выше фасции или до положения непосредственно дорсальнее поперечных отростков и вводят 6–8 mL местного анестетика для обезболивания дорсальных ветвей нервов (рисунок 15.2).
Признаками успешной проксимальной паравертебральной блокады служат повышение температуры кожи, обезболивание кожи, мышц и брюшины брюшной стенки в области голодной ямки, а также искривление позвоночника в сторону обезболенной области. К преимуществам проксимальной паравертебральной блокады относятся небольшие дозы анестетика, обширная
L-1
T-13
Рисунок 15.2 Проксимальная паравертебральная блокада. Воспроизведено с разрешения: Skarda R. Методы местного обезболивания у жвачных животных и свиней. Vet Clin North Am Food Anim Pract 1986;2:631.
L-4
L-2
L-1
T-13
a
b
Рисунок 15.3 Дистальная паравертебральная блокада. Воспроизведено с разрешения: Skarda R. Методы местного обезболивания у жвачных животных и свиней. Vet Clin North Am Food Anim Pract 1986;2:635.
и равномерная зона обезболивания и расслабления мышц, снижение внутрибрюшного давления и отсутствие местного анестетика по краям операционной раны. К недостаткам проксимальной паравертебральной блокады относятся искривление позвоночника, которое может затруднить ушивание разреза, сложность определения анатомических ориентиров у животных с ожирением и хорошо развитой мускулатурой, а также необходимость большего опыта и навыков для получения стабильных результатов.2–4
Дистальная паравертебральная блокада
Дистальная паравертебральная блокада обезболивает дорсальные и вентральные ветви спинномозговых нервов T13, L1 и L2 у дистальных концов поперечных отростков L1, L2 и L4 соответственно. Иглу калибра 18 длиной от 3.5 до 5.5–cm вводят вентральнее поперечного отростка и веерообразно распределяют 10 mL местного анестетика. Затем иглу можно полностью извлечь и ввести повторно или изменить её направление, расположив дорсальнее поперечного отростка и направив каудально; там также веерообразно распределяют 10 mL местного анестетика. Эту процедуру повторяют у поперечных отростков второго и четвёртого поясничных позвонков (рисунок 15.3). По сравнению с проксимальной паравертебральной блокадой преимущества дистальной состоят в отсутствии искривления позвоночника, большей простоте выполнения и более стабильных результатах. К её недостаткам по сравнению с проксимальной паравертебральной блокадой относятся необходимость более высоких доз анестетика и различия в эффективности, обусловленные вариациями анатомического хода нервов.2–4
Анестезия промежности
Анестезию промежности обычно проводят при акушерских вмешательствах и для устранения ректальных тенезмов у коров. Она также необходима при многих операциях на мочеполовых органах у коров (например, при вправлении выпадения влагалища или шейки матки) и быков или волов (седалищной уретростомии, ампутации полового члена).
Каудальная эпидуральная анестезия
Каудальная эпидуральная анестезия — простой и недорогой метод обезболивания, широко применяемый у крупного рогатого скота. Высокая каудальная эпидуральная анестезия в крестцово-хвостовом промежутке (S5–Co1) обезболивает крестцовые нервы S2, S3, S4 и S5. Низкая каудальная эпидуральная анестезия в первом межхвостовом промежутке (Co1–Co2) обезболивает крестцовые нервы S3, S4 и S5; при увеличении дозы анестетика его действие может распространяться и на нервы, расположенные краниальнее S2.5 По возможности шерсть следует выстричь, а кожу очистить и продезинфицировать.
Стоя сбоку от коровы, поднимают и опускают её хвост, чтобы найти углубление между последним крестцовым и первым хвостовым позвонками (первый свободно подвижный промежуток) или между первым и вторым хвостовыми позвонками. Иглу калибра 18 длиной 3.8–cm (без присоединённого шприца) направляют перпендикулярно поверхности кожи. После прокола кожи в канюлю иглы помещают каплю раствора местного анестетика (метод «висячей капли»). Затем иглу медленно продвигают, пока раствор анестетика не втянется в эпидуральное пространство под действием отрицательного давления. После этого к игле присоединяют шприц и медленно вводят раствор анестетика без сопротивления (рисунок 15.4a). Доза местного анестетика составляет 0.5 mL на 45 kg массы тела.
Продлённая каудальная эпидуральная анестезия
Продлённую каудальную эпидуральную анестезию применяют у крупного рогатого скота с хроническим выпадением прямой кишки или влагалища, если после первоначальной эпидуральной анестезии сохраняются постоянные потуги. Для этого в эпидуральное пространство устанавливают катетер для периодического введения местного анестетика. Спинальную иглу калибра 17 длиной 5–cm (иглу Туохи) с установленным мандреном вводят в эпидуральное пространство между Co1 и Co2, направляя срез краниально. Мандрен извлекают и вводят 2 mL местного анестетика, чтобы проверить нахождение иглы в эпидуральном пространстве. Через иглу вводят катетер и продвигают его краниально на 2–4 cm за кончик иглы. Затем иглу извлекают, оставляя катетер на месте (рисунок 15.4b). На конец катетера устанавливают переходник, а катетер фиксируют к коже на спине. После этого раствор местного анестетика можно вводить по мере необходимости.2
В последнее время для эпидуральной анестезии также применяют агонисты α2-адренорецепторов и опиоиды — отдельно или в сочетании с растворами местных анестетиков. Эпидуральное введение гидрохлорида ксилазина, агониста α2-адренорецепторов, в дозе 0.05 mg/kg, разведённого в 5–12 mL стерильного физиологического раствора, или гидрохлорида ксилазина в дозе 0.3 mg/kg, добавленного к 5 mL 2% гидрохлорида лидокаина, обеспечивает анестезию, сопоставимую с действием лидокаина. Хотя при использовании этих сочетаний продолжительность анестезии увеличивается (4–5 часов), могут возникать и системные эффекты: седация, слюнотечение и атаксия.1 Эпидуральное введение опиоидов, например морфина (0.1 mg/kg), разведённого в 20 mL стерильного физиологического раствора, обеспечивает длительное обезболивание (приблизительно 12 часов), не нарушая двигательной функции. Недостатки применения опиоидов для эпидуральной анестезии состоят в том, что обезболивание выражено слабее, чем при использовании лидокаина, а максимальный эффект эпидурально введённого морфина может наступить лишь через 2–3 часов. Каудальное эпидуральное введение морфина может помочь уменьшить боль в области промежности и потуги.6
