или анестезии. Показаны обезболивание, а также применение противомикробных и противовоспалительных препаратов. Перед введением лекарств следует учитывать сроки ожидания перед убоем на мясо и степень нарушения функции почек. Если целостность мочевыводящих путей сохранена, при фиксации животного следует соблюдать осторожность: у беспокойных или сопротивляющихся животных существует риск разрыва мочевого пузыря.
Медикаментозное лечение
При острой обструкции уретры расслабление мышц, оттягивающих половой член, может способствовать выходу конкрементов за счёт выпрямления S-образного изгиба. Этого можно добиться с помощью местной анестезии путём блокады срамного нерва или седалищной блокады нервов полового члена.20 Транквилизаторы из группы фенотиазинов могут уменьшать спазм уретры21 или вызывать расслабление мышц, оттягивающих половой член,22,23 позволяя конкрементам выйти. Агонисты α2-адренорецепторов, включая ксилазин, не рекомендуются из-за выраженного диуретического действия.
Если с помощью этих процедур удаётся вывести половой член из препуция, можно попытаться провести ретроградную катетеризацию уретры. У взрослых быков в положении стоя это сделать легче, чем у кастрированных животных или животных до полового созревания; массаж через прямую кишку может ускорить выведение полового члена. После успешной катетеризации для уменьшения спазма уретры можно ввести небольшое количество лидокаина. Можно попытаться сместить конкременты осторожной урогидропульсией; её проведению может способствовать помощник, который вручную перекрывает тазовую часть уретры во время процедуры, чтобы максимально расширить уретру на уровне обтурирующего камня. По нашему опыту, гидропульсия у крупного рогатого скота обычно безуспешна, вероятно, из-за относительно длительного течения большинства случаев к моменту обращения и вызванных этим отёка и некроза тканей вокруг уретры. Следует избегать многократных или чрезмерно интенсивных попыток катетеризации либо гидропульсии из-за риска травмы или разрыва уротелия с последующим образованием соответственно стриктуры или свища. Если обструкцию не удаётся быстро устранить, необходимо хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение
Острая обструкция уретры у животных, предназначенных для вынужденного убоя
Для товарного животного или животного, предназначенного для вынужденного убоя, наиболее экономически целесообразным способом восстановления проходимости мочевыводящих путей является промежностная уретростомия. Её можно выполнить низко (непосредственно каудальнее S-образного изгиба) или высоко (вентральнее прямой кишки на уровне седалищных бугров). Крайне важно выполнить операцию проксимальнее места обструкции уретры. Тщательная пальпация полового члена может помочь определить место обструкции; также для этого очень полезно ультразвуковое исследование. Выбор методики обычно зависит от размеров животного и времени, остающегося до достижения им товарной кондиции.
Промежностная уретростомия
У молодых животных или животных с небольшой массой тела обычно выполняют низкую промежностную уретростомию с ампутацией полового члена, поскольку этот метод обеспечивает более стойкий результат, позволяя устранить
азотемию и продолжить выращивание животного до убоя. Иногда эту операцию называют «транспозицией полового члена»; описаны различные способы её выполнения.13,15,24,25
Операцию можно проводить на стоящем животном с каудальной эпидуральной анестезией и местной инфильтрацией лидокаином либо в положении на спине с пояснично-крестцовой эпидуральной анестезией и глубокой седацией или общей анестезией. Область от мошонки до ануса подготавливают с соблюдением правил асептики. Разрез длиной 10–15 cm выполняют по средней линии непосредственно каудальнее мошонки и углубляют через фасцию между полуперепончатыми мышцами.15 При этом обнаруживают парные мышцы, оттягивающие половой член, которые можно ошибочно принять за сам половой член. Половой член захватывают и с помощью тупого препарирования и подтягивания выводят на уровень кожи; мышцы, оттягивающие половой член, можно отвести в сторону либо перевязать проксимально и удалить. Дорсальные сосуды полового члена перевязывают, после чего проводят ампутацию полового члена на расстоянии 5 cm дистальнее дорсального конца кожного разреза.13 Часть полового члена, расположенную дистальнее места ампутации, можно удалить или оставить. При разрыве уретры с последующим некрозом тканей вокруг полового члена удаление его дистальной части облегчается и устраняет потенциальный источник инфекции.25 При закупорке мочеиспускательного канала без его разрыва для удаления дистальной части полового члена необходимо острым способом рассечь ткани, прикрепляющие крайнюю плоть. Если дистальную часть полового члена оставляют на месте, дорсальные артерию и вену полового члена следует отделить от его культи, а не перевязывать. Культю подшивают к коже нерассасывающейся монофиламентной нитью горизонтальными матрацными швами, проводя нить через пещеристое тело и следя за тем, чтобы не захватить мочеиспускательный канал. При выведении полового члена наружу и фиксации его к коже не следует поворачивать его: мочеиспускательный канал должен оставаться на дорсальной поверхности.15 Продольное рассечение мочеиспускательного канала с формированием расширенного устья необязательно. Если его выполняют, мочеиспускательный канал рассекают до вершины кожного разреза, а слизистую оболочку канала и белочную оболочку подшивают к коже монофиламентной нитью 2-0 простым непрерывным или узловыми швами. В зависимости от выбранной методики кожу в обычном порядке ушивают дистальнее и/или проксимальнее уретростомы. У животных, которых планируют содержать ещё несколько месяцев до убоя, ампутация и удаление полового члена с продольным рассечением мочеиспускательного канала обеспечивают лучшее соприкосновение его слизистой оболочки с кожей15 и являются оптимальным способом снизить вероятность и замедлить развитие стриктуры.
У взрослых животных и быков кровотечение после этой операции может быть значительным, но его можно остановить, введя в мочеиспускательный канал плотно прилегающий катетер, который сдавливает губчатое тело. Катетер следует удалить через 2–3 дней. Низкую промежностную уретростомию не следует выполнять животным, предназначенным для племенного использования.
Уретростомия на уровне седалищной дуги
У более тяжёлых животных, масса которых близка к убойной (≥ 318 kg), высокая промежностная уретростомия оптимальна: она позволяет устранить уремию примерно за 30 дней, после чего животное становится пригодным для убоя.12 Эту операцию проводят на стоящем животном с применением каудальной эпидуральной анестезии для местного обезболивания. Промежность от ануса до основания мошонки подготавливают с соблюдением правил асептики.3 Над седалищной дугой выполняют разрез длиной 10–cm по срединной линии, начиная на расстоянии 5 cm ниже ануса.3 Плотный слой фасции,
покрывающий мышцы-ретракторы полового члена, рассекают и обнажают мышцы.3 Путём тупого разделения тканей между мышцами-ретракторами полового члена обнажают луковично-губчатую мышцу.3 Разрез мочеиспускательного канала выполняют через луковично-губчатую мышцу или непосредственно дистальнее места её прикрепления.15 При выполнении этой операции крайне важно разрезать мочеиспускательный канал строго по срединной линии, если после рассечения тканей до полового члена выпячивание канала не определяется при пальпации. Кровотечение из губчатого тела в области дивертикула мочеиспускательного канала ожидаемо и может показаться чрезмерным тем, кто выполняет эту операцию впервые. После высокой промежностной уретростомии катетер Фолея размером 20–28 по шкале Шарьера проводят в мочевой пузырь и подшивают к коже в месте его выхода. Проведение катетера можно облегчить, введя в его просвет жёсткий стилет со слегка изогнутым концом. Баллон наполняют физиологическим раствором и подтягивают, пока он не расположится в треугольнике мочевого пузыря. При этой методике на мочеиспускательный канал швы не накладывают. К наружному концу катетера следует прикрепить односторонний клапан, изготовленный из кончика пальца хирургической или смотровой перчатки с прорезью на конце, чтобы свести к минимуму бактериальное загрязнение и попадание воздуха в мочевой пузырь при аспирации. Эту операцию также можно применять, если после ранее выполненной низкой промежностной уретростомии развилась стриктура или повторная обструкция.
После операции к коже непосредственно вентральнее ануса следует прикрепить кусок резиновой камеры или непроницаемой пластиковой плёнки, чтобы предотвратить загрязнение операционной раны калом.
Уретротомия
Уретротомию можно применять при острой обструкции мочеиспускательного канала без его разрыва, если местоположение конкремента установлено пальпацией, катетеризацией или ультразвуковым исследованием. После каудальной эпидуральной анестезии, асептической подготовки операционного поля и местной инфильтрации лидокаином 2% непосредственно краниальнее или каудальнее мошонки выполняют разрез и обнажают половой член. Находят уролит и выводят поражённый участок полового члена наружу. Можно попытаться раздробить конкремент с помощью бельевых цапок или тканевых щипцов. Фосфатные конкременты обычно мягкие и хуже поддаются раздроблению.15 Если две попытки оказались безуспешными, следует сразу выполнить уретротомию непосредственно дистальнее места обструкции, рассекая относительно здоровый уротелий. Большинство авторов рекомендуют первичное ушивание мочеиспускательного канала,13,15,25 обычно простыми узловыми швами с использованием рассасывающейся нити 3-0 с атравматической иглой. Ушивание мочеиспускательного канала можно облегчить, накладывая швы поверх катетера. Подкожные ткани и кожу ушивают обычным способом. После этой операции часто возникают расхождение шва мочеиспускательного канала, стриктура и спайки вокруг полового члена, особенно при нежизнеспособности слизистой оболочки канала. Послеоперационное отведение мочи через цистостомическую трубку или путём уретростомии на уровне седалищной дуги оптимально для снижения вероятности расхождения шва или образования свища в месте разреза мочеиспускательного канала. В качестве альтернативы можно использовать кратковременную (24–48 часов) послеоперационную катетеризацию мочеиспускательного канала.
Острая обструкция мочеиспускательного канала у племенных животных
Если медикаментозное лечение и гидропульсия не позволяют устранить обструкцию мочевыводящих путей, менее инвазивными способами лечения обструктивной мочекаменной болезни, которые могут быть доступны в специализированных клиниках, являются некоторые виды литотрипсии, в том числе с использованием Ho:YAG-лазера,26 экстракорпоральной ударной волны,27
электрогидравлической ударной волны28 ), или извлечение конкремента корзинчатым катетером.29,30 Если эти методы недоступны, существует ряд хирургических вариантов. Оптимальным хирургическим лечением племенных животных считается трубчатая цистостомия с цистотомией или без неё. Операций на мочеиспускательном канале у быков, предназначенных для племенного использования, по возможности избегают из-за риска образования стриктуры или свища в месте разреза либо спаек полового члена при операции на его дистальном участке.
Лазерная литотрипсия
Лазерная литотрипсия позволила успешно восстановить проходимость мочеиспускательного канала у кастрированного бычка, коз и вислобрюхих свиней.26,31 Ретроградное введение эндоскопа и лазерного световода возможно у стоящих быков после блокады срамного нерва или у лежащих животных под общей анестезией. Антеградную уретроскопию и лазерную литотрипсию также можно проводить через отверстие, созданное при трубчатой цистостомии, если эндоскоп достаточно длинный. Другой вариант — провести эндоскоп дистально через место уретротомии на уровне седалищной дуги до конкрементов.
Для лазерной литотрипсии необходим эндоскоп как минимум с одним инструментальным каналом. Мы применяли методику, аналогичную описанной ранее.26 Перед уретроскопией к инструментальному каналу можно присоединить удлинительную трубку для катетера. Иглой прокалывают резиновый порт, ведущий непосредственно в инструментальный канал, и вводят в канал кварцевый оптический световод так, чтобы его конец находился всего в нескольких миллиметрах от выходного отверстия канала. Затем световод подключают к гольмиевому лазеру на иттрий-алюминиевом гранате (Ho:YAG). К порту удлинительной трубки присоединяют шприц 60–mL, первоначально наполненный лидокаином 1%, чтобы через тот же инструментальный канал, в котором находится лазерный световод, проводить местную анестезию, вымывать содержимое мочеиспускательного канала и выполнять гидропульсию. Затем световод продвигают под визуальным контролем до контакта с уролитом; его конец должен располагаться непосредственно по центру конкремента (рисунок 19.3). Лазерные импульсы подают, промывая мочеиспускательный канал между ними, пока конкремент не распадётся на фрагменты, достаточно мелкие для смещения гидропульсией или извлечения проволочным корзинчатым катетером.32 Наиболее подходящими для лазерной литотрипсии являются конкременты, плотно застрявшие в мочеиспускательном канале, поскольку они не смещаются при контакте с лазерным световодом.32 Кроме того, по имеющимся сообщениям, конкременты с неровной поверхностью реже отклоняют лазерный световод в окружающие мягкие ткани, чем гладкие сферические конкременты.32 Клинический опыт показывает, что после предшествующего хемолитического лечения у животных с хирургически созданным отведением мочи (трубчатой цистостомией, уретротомией на уровне седалищной дуги) уролиты имеют неровную поверхность и легко разрушаются.
После литотрипсии у животных с уретротомией на уровне седалищной дуги эндоскоп следует провести до наружного отверстия мочеиспускательного канала, а лазерный световод или длинный проводник (~280 cm) продвинуть за уровень отверстия крайней плоти. Пока ассистент удерживает световод или проводник на месте, эндоскоп извлекают из мочеиспускательного канала. Затем трансуретральный силиконовый катетер Фолея размером 8–10 по шкале Шарьера, 150–cm (с удалёнными дистальными 2 mm), или стерилизованную полиэтиленовую трубку (200 cm у взрослого животного13 ) можно ретроградно провести до места уретротомии на уровне седалищной дуги. Световод или проводник оттягивают так, чтобы его конец находился на 2–3 mm дистальнее
конца катетера, после чего катетер продвигают в мочевой пузырь. Баллон катетера наполняют физиологическим раствором, а катетер фиксируют к коже вентральной поверхности живота лигатурой по типу «китайской ловушки для пальцев». К наружному концу катетера присоединяют односторонний клапан. Катетер оставляют на 7–10 дней для заживления мочеиспускательного канала вторичным натяжением; это особенно важно, если вблизи места прежней обструкции повреждён уротелий. Повреждение уротелия лазером также может привести к стриктуре мочеиспускательного канала;32 поэтому следует избегать прямого контакта со слизистой оболочкой и длительного воздействия лазера. Необходимы точное расположение лазерного световода, хорошая визуализация и достаточное промывание. Стоимость оборудования обычно ограничивает применение этой технологии специализированными клиниками.
Извлечение уролитов корзинчатым катетером
Извлечение уролитов корзинчатым катетером применяли для устранения обструкции мочевыводящих путей у быков с сохранением репродуктивной способности.30 Процедуру можно проводить на стоящем животном или в боковом положении при седации либо анестезии. После выведения полового члена наружу инструмент вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала и, осторожно продвигая и вращая, проводят за место обструкции. Корзинку раскрывают и оттягивают катетер, пока конкремент не окажется внутри неё.30 Проволочную корзинку закрывают и извлекают катетер из мочеиспускательного канала.30 Если первая попытка не удалась, процедуру можно повторить. Примерно у 55% бычков конкременты мочеиспускательного канала удалось легко удалить путём ретроградной катетеризации с помощью корзинчатого экстрактора конкрементов размером 5.5 по шкале Шарьера, 70–cm, используя рентгенографию для контроля правильности положения катетера.29 В остальных случаях потребовалось хирургическое вмешательство. Уретроскопия также может облегчить правильное размещение проволочной корзинки. Предполагается, что последующее воспаление в области сигмовидного изгиба может привести к образованию спаек полового члена; этого, возможно, удастся избежать, продолжая использовать быков для случки в ограниченном объёме.30
Цистотомия
Цистотомия33 и трубчатая цистостомия34,35 связаны с наилучшим долгосрочным прогнозом в отношении выживания и сохранения репродуктивной функции у мелких жвачных животных. Они позволяют избежать операции на мочеиспускательном канале и связанных с ней осложнений, а также облегчают удаление конкрементов из мочевого пузыря. К недостаткам относятся необходимость общей анестезии, стоимость и продолжительность операции, а также риск временной послеоперационной обструкции мочеиспускательного канала вследствие воспаления.15
Мочевой пузырь выводят наружу через парамедианный разрез кожи рядом с крайней плотью и парамедианный или срединный разрез брюшной стенки.36При разрыве мочевого пузыря выполняют ушивание его стенки. Если разрыв произошёл вследствие длительного перерастяжения мочевого пузыря, может потребоваться резекция некротизированных участков его стенки. После стандартной цистотомии аспирируют содержимое и промывают треугольник мочевого пузыря, его шейку и самый проксимальный отдел уретры, чтобы удалить мочевые камни. Уролиты, прикрепившиеся к стенке мочевого пузыря фибрином или клеточным детритом, можно удалить хирургической ложкой с закруглённым краем. Катетеризация уретры в направлении от мочевого пузыря полипропиленовым катетером 8–10 по шкале Френча и гидропульсия физиологическим раствором могут устранить обструкцию уретры, но проводить их следует осторожно, чтобы не вызвать разрыв уретры или не усугубить уже имеющийся.34Также может потребоваться ретроградная гидропульсия, которую может проводить ассистент; одновременное перекрытие дистального отдела уретры предотвращает потерю промывного раствора.36Перекрытие хирургом проксимального отдела уретры обеспечивает максимальное расширение уретры и повышает вероятность смещения уролитов.37Однако не следует тратить чрезмерно много времени и сил на устранение обструкции уретры гидропульсией из-за риска травмы уротелия. Если после цистотомии проходимость уретры не удаётся восстановить без затруднений, следует выполнить трубчатую цистостомию. Разрез мочевого пузыря закрывают одним или двумя рядами инвертирующих швов с использованием рассасывающегося шовного материала.36Лапаротомный разрез и разрез кожи закрывают обычным способом. Прогноз выживаемости крупного рогатого скота после цистотомии и установки постоянного уретрального катетера составляет 70%.38
Трубчатая цистостомия
Трубчатая цистостомия обеспечивает отведение мочи, позволяя устранить спазм и отёк уретры и создать условия для заживления уротелия, а также даёт возможность вводить непосредственно в мочевой пузырь средства для химического растворения камней15,39,40(рисунок 19.4). Хотя трубчатую цистостомию обычно выполняют вместе с цистотомией, её проведение без цистотомии также даёт успешные результаты и сокращает продолжительность операции.36У крупного рогатого скота эту операцию можно проводить на стоящем животном через лапаротомный разрез, однако наилучший доступ к мочевому пузырю обеспечивает вентральная лапаротомия, описанная выше. Мочевой пузырь визуализируют и выводят в рану. Катетер Фолея или аналогичный катетер с фиксирующим устройством (трубку для промывания матки кобылы, гастростомическую трубку) проводят через кожу посредством прокола на стороне, противоположной первоначальному кожному разрезу, на расстоянии 3 cm от препуция. Введение облегчает зажим Кармальта или кровоостанавливающий зажим, наложенный на конец катетера, но не зафиксированный замком. Конец катетера Фолея вводят в мочевой пузырь через прокол на его краниовентральной поверхности вблизи верхушки; прокол можно выполнить внутри заранее наложенного кисетного шва.15Баллон наполняют физиологическим раствором до максимально рекомендуемого объёма. Вокруг катетера на серозно-мышечный слой стенки мочевого пузыря накладывают кисетный шов, если он не был наложен заранее,15но он не должен
