покрывающий мышцы-ретракторы полового члена, рассекают и обнажают мышцы.3 Путём тупого разделения тканей между мышцами-ретракторами полового члена обнажают луковично-губчатую мышцу.3 Разрез мочеиспускательного канала выполняют через луковично-губчатую мышцу или непосредственно дистальнее места её прикрепления.15 При выполнении этой операции крайне важно разрезать мочеиспускательный канал строго по срединной линии, если после рассечения тканей до полового члена выпячивание канала не определяется при пальпации. Кровотечение из губчатого тела в области дивертикула мочеиспускательного канала ожидаемо и может показаться чрезмерным тем, кто выполняет эту операцию впервые. После высокой промежностной уретростомии катетер Фолея размером 20–28 по шкале Шарьера проводят в мочевой пузырь и подшивают к коже в месте его выхода. Проведение катетера можно облегчить, введя в его просвет жёсткий стилет со слегка изогнутым концом. Баллон наполняют физиологическим раствором и подтягивают, пока он не расположится в треугольнике мочевого пузыря. При этой методике на мочеиспускательный канал швы не накладывают. К наружному концу катетера следует прикрепить односторонний клапан, изготовленный из кончика пальца хирургической или смотровой перчатки с прорезью на конце, чтобы свести к минимуму бактериальное загрязнение и попадание воздуха в мочевой пузырь при аспирации. Эту операцию также можно применять, если после ранее выполненной низкой промежностной уретростомии развилась стриктура или повторная обструкция.
После операции к коже непосредственно вентральнее ануса следует прикрепить кусок резиновой камеры или непроницаемой пластиковой плёнки, чтобы предотвратить загрязнение операционной раны калом.
Уретротомия
Уретротомию можно применять при острой обструкции мочеиспускательного канала без его разрыва, если местоположение конкремента установлено пальпацией, катетеризацией или ультразвуковым исследованием. После каудальной эпидуральной анестезии, асептической подготовки операционного поля и местной инфильтрации лидокаином 2% непосредственно краниальнее или каудальнее мошонки выполняют разрез и обнажают половой член. Находят уролит и выводят поражённый участок полового члена наружу. Можно попытаться раздробить конкремент с помощью бельевых цапок или тканевых щипцов. Фосфатные конкременты обычно мягкие и хуже поддаются раздроблению.15 Если две попытки оказались безуспешными, следует сразу выполнить уретротомию непосредственно дистальнее места обструкции, рассекая относительно здоровый уротелий. Большинство авторов рекомендуют первичное ушивание мочеиспускательного канала,13,15,25 обычно простыми узловыми швами с использованием рассасывающейся нити 3-0 с атравматической иглой. Ушивание мочеиспускательного канала можно облегчить, накладывая швы поверх катетера. Подкожные ткани и кожу ушивают обычным способом. После этой операции часто возникают расхождение шва мочеиспускательного канала, стриктура и спайки вокруг полового члена, особенно при нежизнеспособности слизистой оболочки канала. Послеоперационное отведение мочи через цистостомическую трубку или путём уретростомии на уровне седалищной дуги оптимально для снижения вероятности расхождения шва или образования свища в месте разреза мочеиспускательного канала. В качестве альтернативы можно использовать кратковременную (24–48 часов) послеоперационную катетеризацию мочеиспускательного канала.
Острая обструкция мочеиспускательного канала у племенных животных
Если медикаментозное лечение и гидропульсия не позволяют устранить обструкцию мочевыводящих путей, менее инвазивными способами лечения обструктивной мочекаменной болезни, которые могут быть доступны в специализированных клиниках, являются некоторые виды литотрипсии, в том числе с использованием Ho:YAG-лазера,26 экстракорпоральной ударной волны,27
электрогидравлической ударной волны28 ), или извлечение конкремента корзинчатым катетером.29,30 Если эти методы недоступны, существует ряд хирургических вариантов. Оптимальным хирургическим лечением племенных животных считается трубчатая цистостомия с цистотомией или без неё. Операций на мочеиспускательном канале у быков, предназначенных для племенного использования, по возможности избегают из-за риска образования стриктуры или свища в месте разреза либо спаек полового члена при операции на его дистальном участке.
Лазерная литотрипсия
Лазерная литотрипсия позволила успешно восстановить проходимость мочеиспускательного канала у кастрированного бычка, коз и вислобрюхих свиней.26,31 Ретроградное введение эндоскопа и лазерного световода возможно у стоящих быков после блокады срамного нерва или у лежащих животных под общей анестезией. Антеградную уретроскопию и лазерную литотрипсию также можно проводить через отверстие, созданное при трубчатой цистостомии, если эндоскоп достаточно длинный. Другой вариант — провести эндоскоп дистально через место уретротомии на уровне седалищной дуги до конкрементов.
Для лазерной литотрипсии необходим эндоскоп как минимум с одним инструментальным каналом. Мы применяли методику, аналогичную описанной ранее.26 Перед уретроскопией к инструментальному каналу можно присоединить удлинительную трубку для катетера. Иглой прокалывают резиновый порт, ведущий непосредственно в инструментальный канал, и вводят в канал кварцевый оптический световод так, чтобы его конец находился всего в нескольких миллиметрах от выходного отверстия канала. Затем световод подключают к гольмиевому лазеру на иттрий-алюминиевом гранате (Ho:YAG). К порту удлинительной трубки присоединяют шприц 60–mL, первоначально наполненный лидокаином 1%, чтобы через тот же инструментальный канал, в котором находится лазерный световод, проводить местную анестезию, вымывать содержимое мочеиспускательного канала и выполнять гидропульсию. Затем световод продвигают под визуальным контролем до контакта с уролитом; его конец должен располагаться непосредственно по центру конкремента (рисунок 19.3). Лазерные импульсы подают, промывая мочеиспускательный канал между ними, пока конкремент не распадётся на фрагменты, достаточно мелкие для смещения гидропульсией или извлечения проволочным корзинчатым катетером.32 Наиболее подходящими для лазерной литотрипсии являются конкременты, плотно застрявшие в мочеиспускательном канале, поскольку они не смещаются при контакте с лазерным световодом.32 Кроме того, по имеющимся сообщениям, конкременты с неровной поверхностью реже отклоняют лазерный световод в окружающие мягкие ткани, чем гладкие сферические конкременты.32 Клинический опыт показывает, что после предшествующего хемолитического лечения у животных с хирургически созданным отведением мочи (трубчатой цистостомией, уретротомией на уровне седалищной дуги) уролиты имеют неровную поверхность и легко разрушаются.
После литотрипсии у животных с уретротомией на уровне седалищной дуги эндоскоп следует провести до наружного отверстия мочеиспускательного канала, а лазерный световод или длинный проводник (~280 cm) продвинуть за уровень отверстия крайней плоти. Пока ассистент удерживает световод или проводник на месте, эндоскоп извлекают из мочеиспускательного канала. Затем трансуретральный силиконовый катетер Фолея размером 8–10 по шкале Шарьера, 150–cm (с удалёнными дистальными 2 mm), или стерилизованную полиэтиленовую трубку (200 cm у взрослого животного13 ) можно ретроградно провести до места уретротомии на уровне седалищной дуги. Световод или проводник оттягивают так, чтобы его конец находился на 2–3 mm дистальнее
конца катетера, после чего катетер продвигают в мочевой пузырь. Баллон катетера наполняют физиологическим раствором, а катетер фиксируют к коже вентральной поверхности живота лигатурой по типу «китайской ловушки для пальцев». К наружному концу катетера присоединяют односторонний клапан. Катетер оставляют на 7–10 дней для заживления мочеиспускательного канала вторичным натяжением; это особенно важно, если вблизи места прежней обструкции повреждён уротелий. Повреждение уротелия лазером также может привести к стриктуре мочеиспускательного канала;32 поэтому следует избегать прямого контакта со слизистой оболочкой и длительного воздействия лазера. Необходимы точное расположение лазерного световода, хорошая визуализация и достаточное промывание. Стоимость оборудования обычно ограничивает применение этой технологии специализированными клиниками.
Извлечение уролитов корзинчатым катетером
Извлечение уролитов корзинчатым катетером применяли для устранения обструкции мочевыводящих путей у быков с сохранением репродуктивной способности.30 Процедуру можно проводить на стоящем животном или в боковом положении при седации либо анестезии. После выведения полового члена наружу инструмент вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала и, осторожно продвигая и вращая, проводят за место обструкции. Корзинку раскрывают и оттягивают катетер, пока конкремент не окажется внутри неё.30 Проволочную корзинку закрывают и извлекают катетер из мочеиспускательного канала.30 Если первая попытка не удалась, процедуру можно повторить. Примерно у 55% бычков конкременты мочеиспускательного канала удалось легко удалить путём ретроградной катетеризации с помощью корзинчатого экстрактора конкрементов размером 5.5 по шкале Шарьера, 70–cm, используя рентгенографию для контроля правильности положения катетера.29 В остальных случаях потребовалось хирургическое вмешательство. Уретроскопия также может облегчить правильное размещение проволочной корзинки. Предполагается, что последующее воспаление в области сигмовидного изгиба может привести к образованию спаек полового члена; этого, возможно, удастся избежать, продолжая использовать быков для случки в ограниченном объёме.30
Цистотомия
Цистотомия33 и трубчатая цистостомия34,35 связаны с наилучшим долгосрочным прогнозом в отношении выживания и сохранения репродуктивной функции у мелких жвачных животных. Они позволяют избежать операции на мочеиспускательном канале и связанных с ней осложнений, а также облегчают удаление конкрементов из мочевого пузыря. К недостаткам относятся необходимость общей анестезии, стоимость и продолжительность операции, а также риск временной послеоперационной обструкции мочеиспускательного канала вследствие воспаления.15
Мочевой пузырь выводят наружу через парамедианный разрез кожи рядом с крайней плотью и парамедианный или срединный разрез брюшной стенки.36При разрыве мочевого пузыря выполняют ушивание его стенки. Если разрыв произошёл вследствие длительного перерастяжения мочевого пузыря, может потребоваться резекция некротизированных участков его стенки. После стандартной цистотомии аспирируют содержимое и промывают треугольник мочевого пузыря, его шейку и самый проксимальный отдел уретры, чтобы удалить мочевые камни. Уролиты, прикрепившиеся к стенке мочевого пузыря фибрином или клеточным детритом, можно удалить хирургической ложкой с закруглённым краем. Катетеризация уретры в направлении от мочевого пузыря полипропиленовым катетером 8–10 по шкале Френча и гидропульсия физиологическим раствором могут устранить обструкцию уретры, но проводить их следует осторожно, чтобы не вызвать разрыв уретры или не усугубить уже имеющийся.34Также может потребоваться ретроградная гидропульсия, которую может проводить ассистент; одновременное перекрытие дистального отдела уретры предотвращает потерю промывного раствора.36Перекрытие хирургом проксимального отдела уретры обеспечивает максимальное расширение уретры и повышает вероятность смещения уролитов.37Однако не следует тратить чрезмерно много времени и сил на устранение обструкции уретры гидропульсией из-за риска травмы уротелия. Если после цистотомии проходимость уретры не удаётся восстановить без затруднений, следует выполнить трубчатую цистостомию. Разрез мочевого пузыря закрывают одним или двумя рядами инвертирующих швов с использованием рассасывающегося шовного материала.36Лапаротомный разрез и разрез кожи закрывают обычным способом. Прогноз выживаемости крупного рогатого скота после цистотомии и установки постоянного уретрального катетера составляет 70%.38
Трубчатая цистостомия
Трубчатая цистостомия обеспечивает отведение мочи, позволяя устранить спазм и отёк уретры и создать условия для заживления уротелия, а также даёт возможность вводить непосредственно в мочевой пузырь средства для химического растворения камней15,39,40(рисунок 19.4). Хотя трубчатую цистостомию обычно выполняют вместе с цистотомией, её проведение без цистотомии также даёт успешные результаты и сокращает продолжительность операции.36У крупного рогатого скота эту операцию можно проводить на стоящем животном через лапаротомный разрез, однако наилучший доступ к мочевому пузырю обеспечивает вентральная лапаротомия, описанная выше. Мочевой пузырь визуализируют и выводят в рану. Катетер Фолея или аналогичный катетер с фиксирующим устройством (трубку для промывания матки кобылы, гастростомическую трубку) проводят через кожу посредством прокола на стороне, противоположной первоначальному кожному разрезу, на расстоянии 3 cm от препуция. Введение облегчает зажим Кармальта или кровоостанавливающий зажим, наложенный на конец катетера, но не зафиксированный замком. Конец катетера Фолея вводят в мочевой пузырь через прокол на его краниовентральной поверхности вблизи верхушки; прокол можно выполнить внутри заранее наложенного кисетного шва.15Баллон наполняют физиологическим раствором до максимально рекомендуемого объёма. Вокруг катетера на серозно-мышечный слой стенки мочевого пузыря накладывают кисетный шов, если он не был наложен заранее,15но он не должен
проникать в просвет мочевого пузыря. Катетер Фолея натягивают, плотно подтягивая мочевой пузырь к брюшной стенке.15Если при сближении тканей возникает чрезмерное натяжение, можно выполнить цистопексию, наложив два-три узловых шва на внутренний листок влагалища прямой мышцы живота15Брюшной и кожный разрезы закрывают обычным способом. Катетер Фолея следует закрепить на вентральной поверхности живота лигатурой по типу китайской ловушки для пальцев, но вокруг места выхода катетера через кожу не следует накладывать кисетный шов, чтобы обеспечить отток отделяемого. На конец катетера устанавливают односторонний клапан. Катетер следует оставлять не менее чем на 7–10 дней. После уменьшения воспаления полового члена катетер периодически перекрывают, чтобы животное могло мочиться обычным путём и чтобы восстановилась проходимость уретры. У мелких жвачных животных для этого требуется в среднем 10–12 дней.34После восстановления нормального мочеиспускания катетер следует оставлять ещё на 24–48 часов на случай повторной обструкции.15,34
Если обструкция сохраняется, можно проводить промывание мочевого пузыря подкисляющим средством в объёме до 250 mL41в течение 30 мин дважды в день, начиная с 5–7-го дня после операции. Длительное применение больших объёмов имеющихся в продаже буферного раствора уксусной кислоты (раствора Уолпола) или гемиадрина (Renacidin®) может оказаться слишком дорогостоящим; сообщается о применении раствора хлорида аммония41или, по отдельным сообщениям, разбавленной уксусной кислоты (уксуса). Антимикробную терапию следует начинать до операции и продолжать всё время, пока установлен катетер.34Среди осложнений отмечались закупорка катетера после операции уролитами, сгустками крови или клеточным детритом,34перегиб трубки, смещение или выпадение катетера,42сдувание баллона,34цистит,34попадание мочи в брюшную полость после удаления катетера,34образование спаек между мочевым пузырём и брюшной стенкой15и невозможность устранить обструкцию уретры.43Использование катетера подходящего размера и каждого катетера только один раз, а также одновременное выполнение цистотомии с удалением камней из мочевого пузыря могут уменьшить частоту некоторых из этих осложнений.34Малоинвазивная трубчатая цистостомия44и установка катетеров в мочевой пузырь под лапароскопическим контролем
были также описаны у мелких жвачных животных.45По имеющимся данным, выживаемость крупного рогатого скота после трубчатой цистостомии достигает 90%.38,42У мелких жвачных животных без разрыва уретры прогноз в отношении способности к размножению благоприятный; аналогичных результатов можно ожидать и у крупного рогатого скота.
Уретротомия в области седалищной дуги
Описанная выше уретротомия в области седалищной дуги (см. раздел «Уретростомия в области седалищной дуги») может обеспечить временное отведение мочи и доступ к дистальному отделу уретры для лазерной литотрипсии или химического растворения камней, если обструкция сохраняется. Диаметр уретры в этой области больше, что, возможно, объясняет наш опыт: после такой операции клинически значимая стриктура уретры встречается редко. Если проходимость дистального отдела уретры удаётся восстановить сразу, первичное ушивание разреза уретры и проведение трансуретрального катетера (у взрослого животного — полиэтиленовой трубки диаметром ~200-cm с закруглёнными концами13или силиконового катетера Фолея 150-cm) в проксимальном направлении до мочевого пузыря с выведением через дистальный отдел уретры обеспечивают отведение мочи и заживление разреза уретры. Катетер следует пришить к вентральной поверхности живота лигатурой по типу китайской ловушки для пальцев.
Если обструкция сохраняется, в мочевой пузырь проводят катетер Фолея 20–28 по шкале Френча. Если после устранения спазма и отёка уретры камни не отходят в течение 3–5 дней, необходимо удалить их другими методами. Ретроградная катетеризация уретры и гидропульсия могут вымыть уролит к месту уретротомии в области седалищной дуги для последующего удаления.13Уретроскопия дистального отдела уретры через разрез, выполненный при уретротомии в области седалищной дуги, позволяет визуально подтвердить наличие оставшихся уролитов и оценить повреждение уротелия (рисунок 19.5). Гибкий эндоскоп диаметром до 4.0 mm (12 по шкале Френча) и длиной не менее 90–100 cm позволяет достичь сигмовидного изгиба у большинства взрослых быков. У молодых животных с меньшим диаметром уретры может потребоваться эндоскоп диаметром 6 по шкале Френча (2.0 mm). При наличии фосфатных уролитов (струвитов или апатитов) химическое растворение может быть эффективным, если уротелий не выглядит повреждённым. Для этого силиконовый катетер Фолея 6–12 по шкале Френча можно провести в дистальный отдел уретры так, чтобы его конец находился на расстоянии 1–2 cm от уролита. В конец катетера вставляют ступенчатый переходник с гнездовым разъёмом Люэра и присоединяют инъекционный колпачок; это устройство пришивают к коже рядом с местом уретротомии лигатурой по типу китайской ловушки для пальцев. Баллон катетера наполняют 1–3 mL физиологического раствора до появления небольшого сопротивления, после чего через порт вводят в катетер 5 mL подкисляющего раствора (уксусной кислоты или гемиадрина). Введение следует немедленно прекратить при появлении сопротивления или признаков острого дискомфорта у животного. Через 15–30 мин баллон сдувают и вводят 10 mL физиологического раствора для разбавления подкисляющего средства. Процедуру можно повторять два-три раза в день, пока уролит не растворится настолько, чтобы его можно было извлечь. Мы успешно применили это сочетание процедур у ценного племенного быка. Однако частота осложнений и долгосрочная пригодность к племенному использованию быков после уретротомии в области седалищной дуги не оценивались. У козла удалось восстановить проходимость участка промежностной уретростомии со стриктурой посредством уретропластики с трансплантатом слизистой оболочки щеки.46
Рекомендуется поддерживать стерильность повязки над местом разреза с помощью швов-держалок и лапаротомных салфеток, накрытых
