При переднем предлежании с боковым отклонением головы плод может быть оттолкнут. Очевидно, сделать это легче, когда животное стоит и ему проведена эпидуральной анальгезия. Затем голову можно подтянуть (в таз), взявшись за орбиты. Если оператору не хватает силы руки, чтобы сделать это, можно использовать двойной тупой крюк. В случае, когда и крюки не помогают, сначала потяните за шею, и это притянет голову ближе. Эти попытки могут чередоваться с отталкиванием. В качестве альтернативы или в случаях, когда голова не может быть вытянута в нужное положение, можно использовать петлю для теленка или акушерскую цепь. Важно правильно применять петлю и акушерские цепи, чтобы не травмировать теленка. Они должны быть размещены за ушами и через рот. При использовании цепи петлю следует размещать таким образом, чтобы она не затягивалась при натяжении. Кроме того, тяговое усилие может быть применено для перемещения головы в нужное положение, но не должно использоваться для извлечения плода.
При переднем предлежании с загнутыми назад одной или несколькими передними конечностями, плод снова отталкивается и конечность (и) приводятся в нормальное положение. В зависимости от степени неправильной фиксации конечности, коррекцию можно проводить поэтапно, сначала дотянувшись и вытянув верхнюю часть конечности ниже плеча, затем запястье и, наконец, путо. Часто необходимо прикрепить акушерскую цепь вокруг путового сустава и вытягивать конечность попеременно с отталкиванием плода. Зачастую только локти препятствуют извлечению теленка, что исправляется путем попеременного вытягивания.
Во время применения тяги, когда грудная клетка прошла через таз, ненадолго остановитесь и позаботьтесь о теленке. Удалите плодные оболочки из носа и рта теленка. Стимулируйте теленка, если необходимо, похлопав его по голове или потянув за язык. Затем, прежде чем возобновить родовспоможение, поверните теленка примерно на 30– 45°. Это, возможно, предотвратит «запирание тазобедренного сустава» (застревание таза плода) , который может произойти, когда бедра теленка и кости коровы соприкасаются. В ситуации, когда возникает hip-lock, полезны следующие советы. Если корова стоит, ориентируйте направление тяги почти прямо и вниз. Если в это время корова находится в положении лежа (на боку), сначала попробуйте такое же изменение направления тяги. Если используется родовспомогатель, просто возьмите дальний конец и направьте его к задним ногам коровы и между ними. В качестве альтернативы, или если вышеупомянутая техника не работает, раскачивайте корову стоя за ее спиной и, схватив ее заднюю ногу, переверните (от правого бокового положения к левому или наоборот). Независимо от этого, продолжение вытягвания теленка при наличии hip-lock тазобедренного сустава без изменения направления тяги обычно приводит к травме теленка и/или матки (коровы) .
Заднее предлежание, при котором задние конечности согнуты и подведены в обратном направлении является классическим «ягодичным предлежанием». Коррекция осуществляется отталкиванием плода и поэтапным сгибанием и подтягиванием скакательного сустав, затем подтягиванием путовых суставов, и, наконец, приведением каждой задней ноги в положение для извлечения плода. Это очень трудно сделать у лежащего животного, поэтому должны быть предприняты все попытки сдержать пациента в стоячем положении и, очевидно, что всякий раз, когда необходимо произвести отталкивание плода, применяется эпидуральная анальгезия. Во время отталкивания также важно заботиться о сохранности матки, так как может произойти ее разрыв (этиология и репарация ( восстановление) обсуждаются в главе 53). После исправления членорасположения плода, процессом его вытягивания можно управлять; тем не менее, при подобном или при обычном заднем предлежании необходимо удерживать хвост теленка вниз во время вытягивания и извлечения. При фиксированном вверх хвосте могут быть два возможных вредоносных последствия.
Во-первых, из-за напряжения острые вентральные (гемальные) хвостовые отростки могут истирать или разрывать дорсальную стенку влагалища коровы. Во-вторых, и это происходит чаще, хвост теленка может сломаться, что приведет к неврологическому дефициту. При этой травме теленок все еще может ходить, но ему не хватает проприоцепции (ощущения относительного положения частей тела и их движения) и, кроме того, обычно отсутствует тонус мочевого пузыря.
Цель борьбы с дистоцией всегда состоит в том, чтобы избежать травм в первую очередь у коровы, а затем у теленка. Длительные акушерские усилия редко заканчиваются хорошо, поэтому, независимо от применяемых методов исправления плода, если после 10–15 минут не наблюдается прогресса, следует провести переоценку метода в пользу кесарева сечения, особенно в случае жизнеспособного плода
Принудительная экстракция
Термин «принудительное извлечение» относится к извлечению плода как вручную, так и механически. Поскольку проблемы (особенно травмы) возникают редко в результате ручного вытягивания, основное внимание в этом разделе уделяется вытягиванию, превышающему по силе ручное, что, в частности, относится к использованию экстрактора (родовспомогателя) для плода. Поскольку экстрактор плода может обеспечить уровень тяги, который может нанести вред корове и/или плоду, его использование было спорным. С практической точки зрения его использование безопасно при грамотном подходе.
Травмы, которые могут возникнуть в результате принудительного извлечения, весьма значительны, и важно их рассмотреть. Обтуратор или отельный паралич, который, скорее всего, вызван повреждением седалищного нерва или окружающей его области, а не запирательного нерва, может возникать в результате длительной дистоции, но чаще всего является результатом чрезмерного вытягивания теленка, как и разрыв матки, шейки матки или влагалища. Переломы пястной и/или плюсневой костей могут быть результатом неправильного расположения акушерских цепочек, но также более вероятны при чрезмерном натяжении.
При этом предотвращение травм практически всегда может быть обеспечено с помощью достаточного количества смазки и осторожного применения тяги. Смазки на основе метилцеллюлозы можно закачивать в матку и вокруг плода, а затем добавлять во время экстракции. (Примечание относительно выбора коммерчески доступных акушерских смазок: продукт J-Lube при попадании в живот коровы привел к ее смерти.5 Таким образом, если ваш план акушерского лечения может потенциально привести к кесареву сечению, а значит к зачастую неизбежному абдоминальному загрязнению во время операции, его использование не рекомендуется). Тяговое усилие следует применять медленно, осторожно, только одновременно с потугами, и его следует прекратить, если не будет достигнут прогресс.
Как указывалось ранее, выбор модели родовспомогателя основан на предпочтении оператора. Вспоминая старую поговорку о том, что не следует применять тяги больше, чем у двух сильных мужчин, требования к "мощности" экстрактора не должны быть чрезмерными. Таким образом, многие из проверенных временем старых моделей очень даже рациональны. Модель, разработанная несколько лет назад, позволяет попеременно прицеплять каждую из двух передних конечностей. Несмотря на то, что интуитивно кажется, что это дает некое преимущество, Беккер и др.6 на хорошо сконструированной экспериментальной модели пришли к выводу, что одновременное тяговое усилие было более оптимальным.
Таким образом, обеспечение достаточной смазки родовых путей, правильное наложение акушерских цепей, вращение плода на 30–45 ° во время извлечения и применение тяги только при потугах - все это является ключом к безопасному и грамотному механическому извлечению.
Фетотомия
Фетотомия по определению - это диссекция плода на две или более частей во время их нахождения внутри матки или влагалища. При подкожной фетотомии, разработанной в XVII веке, использовались инструменты для расчленения плода, при этом кожу плода оставляли нетронутой, чтобы защитить матку и обеспечить точки тяги.7 Эта методика была заброшена в расцвет техники надкожной фетотомии. При надкожной фетотомии используется плетеный провод в качестве пилы, чтобы прорезать кожу, мышцы, кости и соединительную ткань, чтобы рассечь или расчленить плод на мелкие части для его продвижения через влагалище.3
Стандартный фетотомный метод Утрехта при головном или переднем предлежании заключается в удалении головы, одной передней конечности, другой передней конечности, туловища (возможно, разрезанного надвое) и рассечении пополам таза плода. Он представляет собой полную фетотомию, используемую для расчленения негабаритного плода, из-за которого возникла плоднотазовая диспропорция. Эта процедура будет включать пять-шесть разрезов. Для извлечения плода не всегда необходима полная фетотомия. Зачастую частичная фетотомия, которая может включать один-два разреза, облегчает прохождение плода. Стандартные разрезы были изменены, чтобы объединить больше анатомических частей, но при этом они все еще являются управляемыми частями, легко удаляемыми из полового тракта.8
Подготовка к этой процедуре будет зависеть от условий, в которых корова содержится и фиксируется, будь то ветклиника, загон или пастбище. Акушерская смазка или вода, смешанная со смазкой, может быть введена в матку акушером на основании оценки необходимости обеспечить смазочную защиту половых путей в любой точке во время этих акушерских процедур.
Переднее предлежание
Если усилия по устранению дистоции не увенчались успехом и фетотомия неизбежна, результаты манипулятивного процесса будут определять начальный разрез фетотомии. Неправильное положение и неправильная поза (членорасположение) будут также влиять на начальный разрез. Фетотом должен быть пронизан отрезком проволочной пилы, длина которого, по крайней мере, в пять раз превышает длину фетотома. Длина проволоки должна быть достаточной для того, чтобы петлю на головке фетотома можно было пропустить через голову плода, а также должна простиралться за пределы концов обоих стволов на рукоятке фетотома, чтобы обеспечить фиксацию рукояток к проволоке для распиливания. Это позволяет попеременно натягивать проволоку за рукоятки для выполнения резки. Натяжение, приложенное к рукояткам проволоки, позволит подтвердить расположение проволоки. Акушер должен оценить проволочную пилу, когда она выходит из стволов фетотома, чтобы убедиться, что проволока не пересекается непосредственно перед входом в каждый ствол. Пересечение может привести к преждевременному выходу из строя или поломке проволочной пилы. Пересечение пильной проволоки может быть облегчено вращением фетотома вокруг его длинной оси. Соответствующее направление вращения определяется акушером после этой оценки. Инициирование режущего действия проволочной пилы осуществляется путем попеременного натяжения проволочных рукояток. Величина натяжения увеличивается. Сначала помощник делает короткие гладкие движения ручками проволоки, пока пильная проволока полностью не зацепится с тканью плода.
Затем ассистент может увеличить длину хода и увеличить силу натяжения, прикладываемого к рукояткам для выполнения резки. Помощник или оператор проволочной пилы может определить, когда резка завершена из-за резкого снижения сопротивления проволоки в ткани.
Если этот первый разрез предназначен для удаления головы плода, в половые пути должен быть введен резьбовой фетотом. Проволочной петлей следует манипулировать рукой, чтобы охватить ею голову. Головка фетотома должна быть продвинута в тракт так, чтобы она лежала каудальнее ушей. После размещения фетотома можно натянуть проволоку, и акушер может почувствовать ее расположение на шее. Стандартная процедура по Утрехту описывает размещение головки фетотома каудально к ветви нижней челюсти, а также, возможно, вентрально. Я предпочитаю продвигать головку фетотома к области на спине плода примерно возле холки или краниомедиально к обеим лопаткам (рис. 47.4 и 47.5).
Натягивая рукояти проволочной пилы выполните разрез через шею плода. Во время этого разреза акушер может положить руку на головку фетотома, чтобы обеспечить защиту дорсальной стенки матки от головки инструмента. После отсечения головы плода акушер может извлечь ее. Может возникнуть необходимость в наложении на голову плода веревочной петли или акушерской цепочки, если удалить части плода вручную не удается. Этот разрез исключает шею в качестве потенциального удара, если тяга при извлечении плода применяется к нему в этой точке. Этот разрез может также обеспечить более медиальное отклонение плеч, поскольку они затрагивают материнский таз, если в это время предпринимается попытка вытягивания.9
Если удаление головы плода не обеспечивает удовлетворительных условий для извлечения плода, акушер может приступить к удалению одной из его грудных конечностей. Это может быть достигнуто путем использования резьбового фетотома. Проволочной петлей можно захватить конечность, выбранную для удаления, когда инструмент вводится в половые пути. Инструмент следует продвигать вдоль латеральной стороны конечности до такой степени, чтобы его головка распологалась дорсо-каудально к каудальному краю лопатки.1 Предварительно на конечности размещают акушерскую цепь. Будьте осторожны, чтобы не запутать цепь в пильной проволоке. Если цепь еще не размещена, необходимо это сделать, чтобы обеспечить тягу во время резки. После установки инструмента натяжение проволоки позволит акушеру определить правильность размещения проволоки. Проволока должна следовать по пути от аксиллярной (подмышечной) области дорсально и вентрально до верхней части конечности и входить в головку инструмента дорсокаудально к лопатке. Теперь можно натянуть акушерскую цепь и ввести ее в фиксирующую пластину на рукоятке фетотома. Это будет поддерживать конечность в разогнутом состоянии во время распиливания. Во время этого разреза акушер может положить руку на головку фетотома, чтобы обеспечить защиту матки. Как только разрез закончен, акушер может отсоединить цепь от фетотома и потянуть за конечность плода для ее удаления. В этот момент инструмент также может быть удален. Необходимо пропальпировать заднюю область среза, чтобы убедиться, что в ней не осталось фрагментов кости, которые могли бы травмировать родовые пути. Если фрагменты лопатки обнаружены, их можно удалить тупым рассечением рукой, чтобы предотвратить травму половых органов коровы при попытке экстракции теленка.3 Удаление второй грудной конечности проводится так же, как и первой. Должны быть приняты те же меры предосторожности, чтобы свести к минимуму травмы половых путей от острых костных фрагментов. В это время может потребоваться дополнительная смазка из-за многократного введения и извлечения инструментов из половых путей.10
Если после препарирования конечности(-ей) предпринята попытка извлечь оставшуюся часть плода, то предварительно можно опустошить грудную полость вручную через грудное входное отверстие. Если плод эмфизематозный, проникновение рукой через диафрагму и потрошение как можно большего количества брюшного содержимого вручную через грудное отверстие приведет к уменьшению размера оставшейся части плода. Крюк Kрэя может быть зафиксирован на краниальном конце позвоночного столба как наиболее подходящем месте для приложения тяги. Чтобы продолжить фетотомию, головку фетотома с петлей из проволоки можно ввести в половые пути, а петлю разместить вокруг краниального конца грудной клетки. Петлю продвигают каудально на туловище до каудальной точки последнего ребра и краниальной точки крыльев подвздошной кости в поясничной области. Фетотом должен быть продвинут в половые пути так, чтобы его головка расположилась в дорсолатеральном положении к туловищу плода. Иногда трудно манипулировать проволокой вдоль туловища плода. Пильная проволока может быть прикреплена к интродьюсеру или петлепроводнику, который вводится в половые пути. Он проводится по дорсальной части туловища, а затем в обратном направлении, доходя до вентральной части туловища плода. Проводник/интродьюсер извлекается из половых путей. Пильная проволока отсоединяется от проводника и ввинчивается в фетотом с помощью проволочного винтореза.
Головка фетотома должна быть расположена в месте, ранее упомянутом для этого разреза. Акушер должен разместить крюк Крэя на краниальном конце позвоночника. После установки головки фетотома акушерскую цепь, прикрепленную к крюку Kрэя, можно натянуть и закрепить в фиксирующей пластине на фетотоме. Затем может быть выполнен разрез. Если грудная клетка имеет слишком большой диаметр для прохождения через половые пути, ее можно еще больше уменьшить, введя проволочный направитель/проводник прикрепленный к проволочной пиле, через грудное отверстие и выведя его из каудального отверстия, созданного прорезью через брюшную полость. Проволочный направитель/проводник извлекается из каудального конца туловища и выводится из полового тракта, чтобы продеть проволочную пилу в фетотом. Проволока должна быть размещена рядом с местом прикрепления ребер к грудным позвонкам. Выполнение разреза в этом месте позволит разрушить грудную полость, что уменьшит ее размеры для удаления из половых путей. Необходимо убедиться в отсутствии острых костных краев, которые могут травмировать половые пути во время манипуляций. Ассистент может натягивать цепь, пока акушер извлекает грудную клетку плода через половые пути (рис. 47.6). Положение таза плода для деления пополам может быть достигнуто путем прикрепления крючка Kрэя к поясничному позвоночнику и применения тяги для удержания части плода в отверстии входа в таз матери. Пильная проволока из полурезьбового фетотома с прикрепленным проводником/интродьюсером может быть введена в половые пути и пропущена по дорсальной стороне таза плода примерно до уровня паховой области. Акушер может затем продвинуть интродьюсер обратно, передвигая его рукой между краниальным краем лонной кости матери и тазом плода, чтобы захватить интродьюсер между конечностями плода и вывести его из половых путей. Устройство ввода проволоки (интродьюсер) может быть удалено, и проволочную пилу ввинчивают в фетотом. Затем фетотом вводят в половые пути, при этом на проволочной пиле сохраняется напряжение, чтобы удерживать его на месте. Головка фетотома должна располагаться так, чтобы она опиралась на ранее вырезанную поясничную область плода. Она должна быть ипсилатеральной к хвостовой ямке, выбранной для размещения проволоки. Она также должна быть немного латеральнее по отношению к позвоночному столбу, так что этот разрез будет делить таз плода пополам, но не симметрично (рис. 47.7). Когда фетотом находится в нужном положении, цепь, прикрепленную к крюку Крэя, натягивают, а затем закрепляют в фиксирующей пластине на ручке фетотома. Акушер может оценить расположение проволочной пилы; он должен прощупать путь от одного ствола фетотома дорсально вдоль плода, пройти через ямки между хвостом плода и седалищными буграми, продолжить движение вентрально через паховую область и вдоль желудочка плода и вернуться к противоположному стволу фетотома.11
