Кесарево сечение может быть запланировано без привязки к началу родов. Проведенные исследования по сравнению сроков планового кесарева сечения по отношению к стадии родов показали, что наличие полной дилатации шейки матки перед выполнением кесарева сечения позволило улучшить постнатальную респираторную и метаболическую адаптацию у доношенных телят.6 При сравнении элективного КС считается, что аспекты вагинальных родов помогают телятам при переходе из матки во внешнюю среду. В частности, в исследовании, в котором гематологические профили телят, извлеченных с помощью кесарева сечения, сравнивались с таковыми у телят, родившихся естественным способом без посторонней помощи, первые были более гипоксичными и имели большую вероятность возникновения респираторного дистресса.7 Поскольку опыт носил экспериментальный характер все роды (и вагинальные и кесарево сечение) были несложными. Гипоксия у телят от кесарева сечения не была вызвана или связана с респираторным или метаболическим ацидозом. Авторы выдвинули гипотезу о том, что на телят, рожденных вагинально без посторонней помощи, благоприятно влияли как сжатие грудной клетки, которое происходит во время транзита через таз, так и временное подвисание за задние конечности, улучшающее оксигенацию после родов. Оба эти события происходят во время спонтанных вагинальных родов (имеется ввиду фаза прохождения и выхода плода через влагалище) .
Чтобы смягчить эти недостатки, одним из вариантов является введение дексаметазона (20 мг) с простагландинами или без них для индукции родов (см. Главу 44). Это, конечно, делает кесарево сечение менее «элективным». После родов могут быть выполнены определенные приемы для улучшения дыхательной функции. Это, вероятно, полезно делать для любого теленка после рождения. Осторожный подъем новорожденного за задние ноги, как показано на рис. 48.1, в течение нескольких секунд должен соответствовать стадии нормального вагинального родоразрешения, когда теленок на мгновение подвешивается. Это должно быть выполнено без раскачивания или тряски теленка, которые, хоть и применяются повсеместно, могут быть вредными для него. После подвешивания положите новорожденного на бок. Возьмитесь за грудную конечность, поднимайте и опускайте ее. Такое движение конечности поднимает грудь теленка от земли и облегчает дыхание. Повторите это движение три-четыре раза. Дополнительно или альтернативно дыхательные усилия могут быть стимулированы «щекотанием» носовых отверстий новорожденного соломинкой или веточкой, вызывающими чихание, что дополнительно способствует очистке дыхательных путей (рис. 48.2).
Экстренное кесарево сечение
По прогностическим причинам решение о проведении кесарева сечения должно приниматься своевременно. На быстрое решение перейти к операции могут указывать несколько клинических признаков или обстоятельств. Первый клинический признак, указывающий на необходимость КС, - это явно некрупная телка с малым тазом или тазом неправильной формы.1-3 Затем, когда проводятся акушерские манипуляции и делается попытка извлечения теленка, давление таза матери на проксимальную часть передних конечностей плода, приводящее к пересечению передних конечностей, является признаком несовместимости размеров плода и матери. Кроме того, отсутствие прогресса родов является показанием к операции. Клиницисты должны руководствоваться заранее установленной метрикой (временные рамки) для прогресса во время акушерских процедур. Например, если акушерские манипуляции производятся без прогресса в течение 10 минут, то необходимо перейти к операции. Это не означает, что теленок должен быть извлечен в тот или иной назначенный период времени, но «прогресс» на пути к этому должен быть достигнут.
В случае, если плод мертв, и особенно если он эмфизематозный, прогноз менее благоприятный. Ведение случая и план лечения должны быть обсуждены с владельцем относительно исхода до их реализации. Хотя фетотомия является вариантом, когда теленок мертв, некоторые клинические проявления говорят в пользу кесарева сечения. Кесарево сечение показано при гнойном воспалении ягодиц, неисправимом перекручивании матки, нераскрывающейся шейке матки, ранее существовавшей травме влагалища или шейки матки в результате попыток родовспоможения и неадекватный темперамент пациента.1-3,5 Эти случаи, как указывалось ранее, предписывают интенсивную послеоперационную помощь и повышенный риск осложнений.
Хирургические доступы
Предпочтения хирурга, темперамент пациента, окружающая среда и особенности случая диктуют выбор хирургического доступа. Кесарево сечение может выполняться под седативным эффектом в стоячем или в лежачем положении. Хирургический доступ определяет способ фиксации животного и метод анестезии, локальный или общий. Хирургические доступы, используемые при кесаревом сечении, - это фланговый (левый или правый), вентральный по средней линии и парамедианный. У парамедианного нет преимуществ по сравнению с вентральным8 , так что этот доступ здесь не рассматривается.
Левый фланговый доступ в лежачем положении
Доступ с левого бока в стоячем положении является наиболее распространенной хирургической техникой кесарева сечения у крупного рогатого скота. Доступ с левого фланга лучше, так как рубец предотвращает выпадение кишечных петель из разреза. Выполнение процедуры стоя не рекомендуется для животных, которые могут упасть во время операции из-за истощения, гипокальциемии, паралича запирательного нерва и/или очень нервного характера.2
Правый фланговый доступ в лежачем положении
Доступ с правого фланга имеет ограниченные показания. Он может быть использован при наличии расширения рубца или спаек от предыдущей операции на левом боку. Он также считается лучшим доступом для кесарева сечения, выполняемого из-за гидропса аллантоиса или гидропса амниона. В этих случаях делается попытка удалить плод и зашить матку без значительной потери жидкости, которая приведет к гиповолемическому шоку.8 Разрез на правом боку также может быть использован при лечении некоррекционного перекрута матки. Хирургическая техника для кесарева сечения с правой стороны похожа на левосторонний подход, за исключением того, что при входе в брюшную полость необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать разрыва тонкой кишки, поскольку рубец не может служить в качестве щита.3 Кроме того, рекомендуется, чтобы хирургический разрез не проходил слишком далеко вентрально, чтобы предотвратить выход тонкого кишечника из разреза.
Вентральный срединный доступ
Некоторые практики предпочитают центральную среднюю линию для разреза при КС. Этот подход имеет несколько преимуществ, кроме тех, которые есть у флангового метода в стоячем положении. Вентрально-срединный доступ является предпочтительным хирургическим методом для удаления эмфизематозного плода.1-3 Этот метод обеспечивает больший доступ к матке и минимизирует загрязнение брюшной полости во время извлечения плода. Центральная срединная линия также имеет преимущества закрытия белой линии, что обеспечивает бо' льшую прочность и низкий уровень кровоизлияний в разрезе по сравнению с парамедианным доступом. Наибольшим недостатком метода вентральной средней линии является то, что для него необходимо положение коровы лежа на спине.
Кесарево сечение при скручивании матки
В тех случаях, когда скручивание матки не может быть исправлено другими методами, для извлечения теленка должно быть выполнено кесарево сечение. Хирургическая коррекция заворота с помощью фланговой лапаротомии с последующим вытягиванием теленка через влагалище предпочтительнее гистеротомии.8 Однако Frazer и соавт.10 продемонстрировали, что треть всех случаев скручивания матки, поступающих в лечебно-диагностические центры при ветеринарных учебных заведениях, приводят к КС. Хотя можно использовать как фланговую лапаротомию в стоячем положении, так и вентральный срединный доступ, далее будет описан первый подход. Разрез при боковой лапаротомии должен быть примерно на 25% длиннее, чем стандартный разрез. После вскрытия брюшной полости делается попытка исправить заворот. Второй оператор с деторсионным стержнем, может помочь в этом усилии, но обычно внутрибрюшные манипуляции - это все, что необходимо. После уменьшения скручивания изъятие теленка зависит от нескольких факторов. Жизнеспособность плода, состояние матки и расширение шейки матки определяют способ извлечения. Если расширение шейки матки достаточное, в это время можно вытянуть теленка вагинально, а боковой разрез зашить. Если дилатация недостаточна или жизнеспособность теленка сомнительна, приступайте к гистеротомии.
В ситуации, когда скручивание невозможно исправить или происходит разрыв матки во время манипуляции, нужно понимать, что доступ к месту гистеротомии и/или разрыву матки станет затруднительным, когда матка вернется в свое нормальное положение. В этом случае я рекомендую сделать второй разрез с правого бока, чтобы закрыть хирургический доступ и/или устранить разрыв. В обоих этих сценариях, будь то перекручивание, которое невозможно исправить, или разрыв матки, плод, скорее всего, будет мертв, а матка уже подвергнется обширному повреждению. Таким образом, управление таким случаем требует героических мер, которые носят осторожный прогноз. Однако, учитывая ценность некоторых животных и ожидания современного владельца, практичность зачастую отклоняется.
Фиксация и анестезия
Боковая лапаротомия может быть выполнена на корове в положении стоя или лежа на правом боку. Фиксация при выполнении операции стоя может варьироваться от ограниченного и привязного до почти полной неподвижности в станке для крупного рогатого скота. Фактически, некоторые станки для скота с регулируемыми боковыми панелями могут быть заужены на уровне пола настолько, чтобы корова не могла лежать. Метод анестезии, описанный Abrahamsen,11 который обеспечивает обезболивание и облегчает манипуляции с пациентом при сохранении лежачего положения, представляет собой «кетаминовый оглушающий эффект», который включает введение кетамина в сочетании с буторфанолом и ксилазином. В частности, его можно вводить внутримышечно в следующих дозах: буторфанол 0,01 мг / кг, ксилазин 0,02 мг / кг и кетамин 0,04 мг / кг. Это обеспечит продолжительность эффекта в течение 45 мин. Abrahamsen также сообщил об упрощенном протоколе, который первоначально использовался доктором Дэвидом Андерсоном в штате Канзас и который называется просто «5–10–20».
Это приблизительные дозы, рассчитанные для коровы весом 500 кг, но, по сообщениям, безопасные для коров весом 340–660 кг. Комбинированная доза составляет 5 мг буторфанола, 10 мг ксилазина и 20 мг кетамина, введенная пациенту внутримышечно.11 Время наступления клинического эффекта при введении этой комбинации до выстригания и подготовки операционного поля обычно идеально. Варианты региональной анестезии - проксимальная паравертебральная блокада или перевернутая L-блокада (серия инъекций над и вдоль разреза в виде перевернутой буквы L) , обе описаны в Главе 15.
Техника проведения операции
Операционное поле должно быть выбрито и тщательно очищено хлоргексидином. Я рекомендую использовать ткань или бумажные салфетки для покрытия обработанной зоны, чтобы уменьшить загрязнение открытой матки (Рисунок 48.3).
Фланговый доступ в положении стоя
В центре паралюмбальной (голодной) ямки делается вертикальный разрез кожи, начиная от точки, расположенной на 10 см вентрально от поперечных позвоночных отростков, и продвигаясь дистально на расстояние 25 см.1–3 Разрез делается до длины, достаточной для извлечения теленка. В качестве альтернативы, может быть сделан косой целиотомический разрез.12 Этот разрез кожи начинается в точке, расположенной на 8–10 см краниально и 8–10 см вентрально от краниального края маклока и простирается краниовентрально под углом 45°, заканчиваясь на 3 см каудальнее последнего ребра. Косой разрез обеспечивает лучший доступ к матке с плодом.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки обнажает волокна наружной косой мышцы живота. Эта мышца рассекается вертикально по всей длине разреза кожи. Затем аналогичным образом рассекается внутренняя косая мышца живота. По завершении этого разреза обнаруживается апоневроз поперечной мышцы живота. На этом этапе необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить случайного попадания в рубец. Чтобы избежать перфорации рубца, поперечные мышцы живота захватывают с помощью тканевых щипцов и делают небольшой разрез через мышцу и брюшину лезвием скальпеля или ножницами Метценбаума. Как только небольшое отверстие сделано, увеличьте длину разреза, используя тканевые щипцы в качестве защитного приспособления для ткани. Разрежьте оставшуюся поперечную мышцу живота и брюшину лезвием или ножницами Метценбаума.
Когда брюшина рассечена и брюшная полость открыта, слышен звук воздуха, попадающего в потенциальное пространство. Рубец обнаруживают и отодвигают краниально, чтобы открыть доступ к матке (Рисунок 48.4). В случае, если плод в нормальном переднем предлежании задняя конечность внутри беременного рога будет и самой узнаваемой, и самой доступной частью теленка. Дистальная часть задней конечности используется в качестве ручки для экстериоризации (вытаскивания участка матки наружу) матки через разрез в брюшной стенке (рис. 48.5). Когда часть матки, которая окружает дистальную конечность, выводится наружу, скакательный сустав идентифицируется и «зацепляется» вне разреза. Матка рассекается по большой кривизне, но следует позаботиться о том, чтобы разрезать только рогплодовместилище и не затронуть тело матки. Разрез начинается над скакательным суставом и распространяется до копытца. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать пореза плаценты и самого плода. Имейте в виду, что слишком короткие разрезы могут привести к разрыву стенки матки при извлечении плода. Эти разрывы всегда рваные и несколько перпендикулярны линии разреза, что затрудняет последующее закрытие. После того, как разрез сделан, на конечностях теленка закрепляют акушерские цепи, чтобы облегчить его извлечение. После родов теленка матку проверяют на наличие другого плода, травмы матки и разрывов ее стенки.
Закрытие матки
Плацента не удаляется, если ее не удается легко отделить. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не захватить плаценту в маточный шов. Зачастую стоит отрезать часть последа возле разреза перед зашиванием матки, чтобы не допустить его попадания в линию шва.
