Это приблизительные дозы, рассчитанные для коровы весом 500 кг, но, по сообщениям, безопасные для коров весом 340–660 кг. Комбинированная доза составляет 5 мг буторфанола, 10 мг ксилазина и 20 мг кетамина, введенная пациенту внутримышечно.11 Время наступления клинического эффекта при введении этой комбинации до выстригания и подготовки операционного поля обычно идеально. Варианты региональной анестезии - проксимальная паравертебральная блокада или перевернутая L-блокада (серия инъекций над и вдоль разреза в виде перевернутой буквы L) , обе описаны в Главе 15.
Техника проведения операции
Операционное поле должно быть выбрито и тщательно очищено хлоргексидином. Я рекомендую использовать ткань или бумажные салфетки для покрытия обработанной зоны, чтобы уменьшить загрязнение открытой матки (Рисунок 48.3).
Фланговый доступ в положении стоя
В центре паралюмбальной (голодной) ямки делается вертикальный разрез кожи, начиная от точки, расположенной на 10 см вентрально от поперечных позвоночных отростков, и продвигаясь дистально на расстояние 25 см.1–3 Разрез делается до длины, достаточной для извлечения теленка. В качестве альтернативы, может быть сделан косой целиотомический разрез.12 Этот разрез кожи начинается в точке, расположенной на 8–10 см краниально и 8–10 см вентрально от краниального края маклока и простирается краниовентрально под углом 45°, заканчиваясь на 3 см каудальнее последнего ребра. Косой разрез обеспечивает лучший доступ к матке с плодом.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки обнажает волокна наружной косой мышцы живота. Эта мышца рассекается вертикально по всей длине разреза кожи. Затем аналогичным образом рассекается внутренняя косая мышца живота. По завершении этого разреза обнаруживается апоневроз поперечной мышцы живота. На этом этапе необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить случайного попадания в рубец. Чтобы избежать перфорации рубца, поперечные мышцы живота захватывают с помощью тканевых щипцов и делают небольшой разрез через мышцу и брюшину лезвием скальпеля или ножницами Метценбаума. Как только небольшое отверстие сделано, увеличьте длину разреза, используя тканевые щипцы в качестве защитного приспособления для ткани. Разрежьте оставшуюся поперечную мышцу живота и брюшину лезвием или ножницами Метценбаума.
Когда брюшина рассечена и брюшная полость открыта, слышен звук воздуха, попадающего в потенциальное пространство. Рубец обнаруживают и отодвигают краниально, чтобы открыть доступ к матке (Рисунок 48.4). В случае, если плод в нормальном переднем предлежании задняя конечность внутри беременного рога будет и самой узнаваемой, и самой доступной частью теленка. Дистальная часть задней конечности используется в качестве ручки для экстериоризации (вытаскивания участка матки наружу) матки через разрез в брюшной стенке (рис. 48.5). Когда часть матки, которая окружает дистальную конечность, выводится наружу, скакательный сустав идентифицируется и «зацепляется» вне разреза. Матка рассекается по большой кривизне, но следует позаботиться о том, чтобы разрезать только рогплодовместилище и не затронуть тело матки. Разрез начинается над скакательным суставом и распространяется до копытца. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать пореза плаценты и самого плода. Имейте в виду, что слишком короткие разрезы могут привести к разрыву стенки матки при извлечении плода. Эти разрывы всегда рваные и несколько перпендикулярны линии разреза, что затрудняет последующее закрытие. После того, как разрез сделан, на конечностях теленка закрепляют акушерские цепи, чтобы облегчить его извлечение. После родов теленка матку проверяют на наличие другого плода, травмы матки и разрывов ее стенки.
Закрытие матки
Плацента не удаляется, если ее не удается легко отделить. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не захватить плаценту в маточный шов. Зачастую стоит отрезать часть последа возле разреза перед зашиванием матки, чтобы не допустить его попадания в линию шва.
Затем матка закрывается с помощью обратного непрерывного шва. Рекомендуется шов Кушинга или модифицированный шов Кушинга, маточный шов Утрехта (Рисунки 48.6, 48.7, 48.8, 48.9 и 48.10). Преимущество шва Утрехта заключается в уменьшении послеоперационных спаек, поскольку шов и узлы погружены в ткань.3 Рекомендуется коническая игла и хромовый или простой кетгутовый шовный материал (№2 или №3), так как по крайней мере одно исследование, сравнивающее простой кетгут с полиглактином 910, не выявило значительного преимущества использования синтетического продукта.
(a)
(b)
Однослойное закрытие с использованием шва Утрехта достаточно, если не возникает беспокойства относительно надежности первой линии шва или состояния матки. В случае сильно загрязненных жидкостей применяют двухслойное закрытие. Простой непрерывный шов, сопровождаемый швом Кушинга, повышает эффективность закрытия при загрязненной среде. Независимо от закрытия важно не откладывать наложение швов, так как матка начинает быстро сокращаться.3
После завершения закрытия матки удаление кровяных сгустков и загрязнений с серозной поверхности является обязательным условием уменьшения послеоперационных спаек (рис. 48.11). После закрытия матки введение 10–20 МЕ окситоцина в стенку матки и 30– 40 МЕ внутривенно ускоряет инволюцию матки и способствует отхождению плаценты (рис. 48.12).
Затем, в зависимости от уровня загрязнения брюшной полости, может быть целесообразно промыть брюшную полость большими объемами физиологического раствора для удаления свернувшейся крови и мусора. Если имеется серьезное загрязнение, можно использовать бо'льшие объемы раствора, а выход жидкости для промывания может быть облегчен путем размещения рубцового троакара через вентральную стенку живота, как описано в Главе 53. В дополнение к лаважу (промывание полых органов) , карбоксиметилцеллюлозе, гепарину, пенициллин калиевой соли, флуниксину меглумину, компонентами послеоперационного промывания брюшной полости были признаны глицерин и тетрациклин.5,14–16
Когда экстериоризированный (выведенный наружу) участок матки удержан вне брюшной полости для извлечения теленка и последующего ушивания матки, можно предположить, что в контаминация брюшной полости отсутствует. Наличие контаминации должно быть воспринято в таких случаях, как последствие непредвиденного скручивания матки, плода в заднем "ягодичном" предлежании или большой размер плода, препятствующий полной экстериоризации матки.1
Это поднимает пару вопросов. Во-первых, предостерегает относительно использования популярной акушерской смазки J-Lube, которая, как было показано, является фатальной для крупного рогатого скота, лошадей и мышей после внутрибрюшного воздействия.14
