Повреждение вульвы, влагалища и шейки матки
Разрывы вульвы, влагалища и шейки матки почти всегда происходят во время дистоции. Разрывы и кровоподтеки часто могут возникать во время родов и при отсутствии акушерского вмешательства; однако, повреждение указанных структур обычно происходит во время родовспоможения. Травмирование вульвы во время родовспоможения при дистоции можно предотвратить, выполнив эпизиотомию (рассечение тканей промежности) . Эта процедура обсуждается в главе 46, но вкратце это разрез, который обычно делается на дорсолатеральном (на 10 или 2 часа) участке вульвы. Этот разрез служит для того, чтобы либо избежать, либо, по крайней мере, «направить» разрыв, возникающий при экстремальном растяжении вульвы во время тяжелого отела из-за слишком крупного плода. Если эпизиотомию не сделать, разрыв, скорее всего, произойдет в наиболее дорсальном участке вульвы по направлению к анусу, что фактически является механизмом разрывов промежности 1, 2 и 3 степени, где степень 3 - ректовагинальный разрыв.
Рваные раны, в которые вовлечены только вульва и даже эпизиотомические разрезы, могут быть оставлены без хирургического вмешательства, особенно, если корову нужно выбраковать. Тем не менее, они часто приводят к нарушению вульварной компетентности, поэтому эти разрывы должны быть немедленно ушиты.
Можно использовать модифицированный вертикальный матрацный шов. Сделайте глубокий прокол, который захватывает кожу, волокнистую ткань и слои слизистой оболочки, а затем кожу только для поверхностного прокола.2 Хотя часто рекомендуется применять неабсорбируемый шовный материал, можно использовать хромовую кишку №1.
Разрыв влагалища обычно происходит у ожиревших телок во время принудительного извлечения теленка. У этих телок влагалищный жир уменьшает площадь поперечного сечения родового канала, тем самым выступая фактором, способствующим дистоции. Во время родов и особенно принудительного извлечения стенка влагалища порвется, что приведет к выпячиванию упомянутого жира. Этот жир может и должен быть удален, но ушивание рваной раны не является ни необходимым, ни рекомендуемым.
Иногда синяки, возникающие во время родов, могут быть настолько сильными, что ткани влагалища становятся некротическими. В зависимости от тяжести последует системное заболевание, по-крайней мере, у коровы появятся тенезмы, выделения из влагалища, дискомфорт при мочеиспускании и выпадение влагалища. Лечение зависит от степени тяжести и варьируется от системных антибиотиков и промывания влагалища до хирургической обработки пораженной ткани.
Травма влагалища также может привести к серьезным и обширным спайкам. Это может произойти после дистоции или как осложнение выпадения влагалища или шейки матки. Если спайки полностью закрывают влагалище, экссудат будет накапливаться проксимально. Если эта жидкость заполнила матку (мукометра), это свидетельствует о вероятном повреждении эндометрия и, следовательно, о плохом прогнозе для будущей фертильности. Если это состояние длилось недолго или матка не растянута, попытки лечения оправданы. Используйте эпидуральную анестезию, затем вставьте руку в перчатке во влагалище и попытайтесь прорвать спайки вручную. Сложность устранения спаек, и глубина поражений являются прогностическими показателями (более глубокие или более краниальные поражения указывают на худший прогноз).
Обеспечение того, чтобы влагалище оставалось открытым после разрушения спаек, является ключом к успешному выздоровлению. В качестве пессария (силиконовое или пластиковое устройство, которое вводится во влагалище для поддержания внутренних органов малого таза) рекомендуется надувной резиновый пляжный мяч (спущенный на длину 25 см) с прокладкой на одном конце.2 Используя шовный материал Браунамида №3, закрепите прокладку хорошо смазанного (вазелин и мазь с антибиотиком) спущенного шарика на шейке матки. Затем слегка надуйте шар. Для дальнейшего обеспечения удержания вульву закрывают вертикальными матрасными швами или пролапсными штифтами. Извлеките шар через 7–10 дней, но продолжайте локально наносить мазь с антибиотиком до заживления. Когда описанный выше мяч был недоступен, я использовал многоразовую латексную манжету для пальпации. Рукав закрытым концом помещается во влагалище, наполняется рыхлым хлопком и фиксируется на месте. Повреждения шейки матки возникают во время дистоции, и большинство из них являются ятрогенными. Если это выявлено сразу же, как в случае ятрогенного разрыва матки или удлинения маточного разрыва, применяют то же лечение, что при маточном разрыве («слепой» шов одной рукой). Тем не менее, многие повреждения шейки матки остаются незамеченными, пока не предпринята попытка искусственного осеменения. Эти травмы по большей части не так хорошо поддаются коррекции, как у кобыл. Тем не менее, я обследовал нескольких коров с цервикальными травмами или рубцами, которые не забеременели после ИО, но забеременели после естественного спаривания. Интересно, что после последующего отела и инволюции структура шейки матки оказалась нормальной, и коровы снова смогли оплодотвориться после ИО.
Ректовагинальные разрывы
Также называется разрывом промежности третьей степени и происходит исключительно как следствие дистоции. Эти разрывы могут быть ятрогенными, но большинство происходит естественным путем из-за чрезмерного размера плода. У коровы мышца-констриктор (сжиматель) преддверия и шейка матки способны обеспечить адекватный анатомический барьер для предотвращения контаминации и инфекции матки.3 Действительно, большинство коров с ректовагинальными разрывами или свищами вновь становятся стельными и вынашивают беременность до срока.
Случаи, в которых целесообразно хирургическое лечение, - нестельная корова после попыток осеменения или корова с высокой генетической ценностью, особенно корова-донор эмбрионов, для которой владелец/ управляющий не хочет оставлять результаты будущего использования на волю случая. В любом случае подождите не менее 4–6 недель после травмы, прежде чем осуществлять вмешательство.4
Описано несколько методов, предназначенных для использования на кобылах, и любой из них будет уместным. Процедура, которую я использовал и о которой расскажу, включает раздельное закрытие слизистой оболочки прямой кишки, промежностного тела (участок между анусом и вульвой) и свода влагалища, почти так же, как метод, недавно описанный для кобылы.5 В отличие от кобылы, у коровы обычно мягкий навоз, так что изменения в кормлении до операции не нужны. Кроме того, вопрос выбора - использовать ли «ректальный тампон», трикотажный мешочек (диаметр 7,5 см), заполненный хлопком и помещенный в прямую кишку краниально к месту операции. В любом случае, катетеризируйте и опорожните мочевой пузырь, эвакуируйте кал из задней части прямой кишки и проведите эпидуральную анестезию. В качестве альтернативы можно использовать один из вариантов региональной анестезии, описанных в главе 15. Седативный эффект зависит от поведения коровы. В качестве ограничителя можно использовать станок или закрытое стойло. Хвост привязывают в сторону, и подготавливают операционное поле. После очистки операционную зону промыть разбавленным раствором бетадина и осушить. Я предпочитаю Бетадин scrub и раствор для этой области и не использую продукты на основе хлоргексидина. Использование продукта хлоргексидина не рекомендуется, так как эти продукты раздражают слизистую оболочку влагалища и могут привести к адгезии (спайкам) его просвета.
Поперечный разрез делают вдоль рубца (шрама) и углубляют до 1–2 см, осторожно рассекая новообразованные «лоскуты» вдали от боковых сторон стенки влагалища. Внимательно следя за размещением шва в самом краниальном участке, начните ушивать верхний свод влагалища. Для этой процедуры у кобыл рекомендовались различные схемы швов и шовных материалов, но здесь достаточно простого непрерывного шва с использованием хромовой кишки # 1. Слизистую оболочку прямой кишки следует закрыть прерывистым горизонтальным матрасным швом таким образом, чтобы избежать наложения шва на просвет прямой кишки. Когда слизистая оболочка прямой кишки закрывается каудально, останавливайтесь каждые 3–5 см, чтобы наложить шов на промежностное тело. Это эффективно закрывает «мертвое» пространство на ходу. Кожа закрывается вертикальным матрасным шовным рисунком и неабсорбируемым (браунамидным) материалом.
Преимущество этого метода перед другими, в частности, закрытие всех слоев одним швом в «6 проколов», заключается в том, что оно создает более толстый и прочный выступ. Хотя эта процедура утомительна, результаты, как правило, очень положительные и, как упоминалось ранее, к этой процедуре прибегают в случае высокоценного животного. Послеоперационный уход состоит из антибиотиков и НПВП в течение 5–7 дней, а также в проявлении осторожности при трансректальной пальпации в течение следующих 2–3 месяцев и, возможно, большего внимания при последующем отеле.
Ведение ятрогенной травмы в результате искусственного осеменения или
пересадки эмбрионов
Из-за физических особенностей структуры влагалища и шейки матки их ятрогенное повреждение во время ИО или переноса эмбрионов (ЭТ) маловероятно или, по крайней мере, случается редко. Тем не менее, матка и, в частности, поверхность эндометрия могут быть легко повреждены. Наиболее распространенной травмой, связанной с ИО, является прокол матки после полного прохождения стержня катетера через шейку матки и его резкого продвижения вперед. Эта травма обычно связана с отсутствием опыта у технического специалиста, но ее риск, вероятно, возрастает из-за применения осеменения «глубоко в рога» при использовании спермы с низким количеством сперматозоидов, в частности спермы, разделенной по полу или спермы, которая после оценки была определена как имеющая малое число спермоцитов или их низкую подвижность после оттаивания. Другая проблема возникает, когда соломинка ломается и целиком или частично остается в матке. Повреждения от ЭТ также обычно связаны с техником-новичком и включают перерасширение баллона Фолея, что приводит к разрыву эндометрия или проколам матки, либо связанные со стилетом проколы матки, которые аналогичны проколам от шрица для ИО.
Поскольку трудно определить, как часто происходят проколы, мало что известно об уровне бесплодия, связанного с ними. Хотя эти травмы, скорее всего, успешно заживают без вмешательства, разумной тактикой ведения в таком случае будет инфузия антибиотика в небольшом объеме после травмы, а затем создание «короткого цикла» у коровы (введение простагландина). Сокращение цикла инициируют через 7–10 дней после попытки ИО или сразу же, если прокол произошел во время ЭТ. Коровы, обработанные таким образом, стали стельными в следующую охоту (обратите внимание, что не рекомендуется осеменять корову в следующую после вымывания эмбрионов охоту, так что это применимо только к травме, связанной с ИО).
Фрагмент или целая соломинка могут случайно остаться в матке. Это может быть результатом длительной и агрессивной попытки ИО новичком, но также может происходить, когда корова ведет себя беспокойно и/или плохо зафиксирована. Эти «инородные тела» служат отличным внутриматочным противозачаточным средством и, следовательно, приводят к бесплодию. В зависимости от продолжительности нахождения фрагмента в матке его можно удалить трансцервикально во время течки или хирургическим путем. Трансцервикальное удаление может быть предпринято с помощью любых длинных щипцов, включая биопсийные щипцы для лошадей. Часто пайета (соломинка) становится как бы «встроенной» в эндометрий. Облегчить ее удаление в этих случаях можно с помощью катетера Фолея с введением 80–150 мл стерильной жидкости для промывания. Это позволит расширить матку и поможет при удалении. Хирургическое извлечение пайеты можно произвести через боковой доступ. Я также использовал метод кольпотомии. В любом случае, если соломинка кажется неповрежденной, ее можно просто продвигать и выталкивать вручную без разреза. Если имеются фрагменты соломинки, необходимо сделать разрез и промыть матку после их удаления. Закрытие разреза производят одним швом по личному предпочтению.
Разрыв эндометрия во время вымывания эмбрионов не редкость и происходит после перерастяжения баллона на катетере Фолея, а также от неожиданного и резкого движения животного. В любом случае это приводит к некоторому уровню кровоизлияния и к неспособности удалить жидкость для промывания.
Немедленно прекратите попытки промывания, введите 5–10 мг простагландина ПГФ2α (Люталайз) внутривенно через хвостовую вену и разожмите баллон Фолея. По истечении 5–10 минут промывку можно возобновить, на этот раз разместив катетер впереди от предыдущего месторасположения.
Уровагина (скопление мочи)
Уровагина признана одним из самых распространенных репродуктивных расстройств у кобыл. Хотя были различные отчеты, описывающие хирургическую коррекцию этого состояния у коровы, только недавно была опубликована работа6–8 , в которой описаны факторы риска, их влияние на репродуктивную функцию и распространенность этого заболевания.9 Эта работа на основе оценки в общей сложности 344 лактирующих коров голштинской породы показала, что это заболевание встречалось с распространенностью 26,7%. Уровагина была идентифицирована при обследовании влагалищным зеркалом и была классифицирована как легкая, умеренная или тяжелая в зависимости от количества мочи, скопившейся во влагалище. Только умеренная или тяжелая степень состояния приводили к снижению фертильности, и они, в свою очередь, составляли примерно половину случаев. Факторы риска включали низкую упитанность, эндометрит в анамнезе и плохую структуру вульвы.
Поэтому эта патология заслуживает нашего внимания и попыток исправления. Хотя факторы риска были определены, конкретная этиология менее ясна. Наиболее часто встречаемые случаи по данным нашей справочной клиники это возрастные коровы-доноры, этиология заболевания которых может быть ятрогенной, особенно из-за повторных суперовуляторных процедур. Причина, по которой я полагаю, заключается в том, что в большинстве случаев эти коровы не имеют разорванной или поврежденной уретры или не обладают каким-либо из выявленных факторов риска, а вместо этого имеют большое влагалище, краниальная часть которого опускается на дно таза. Также, это состояние может возникать после травмы, обычно связанной с дистоцией, или проявляется в виде спланхноптоза (смещение внутренних органов) при многократных отелах.
Можно использовать одну из процедур расширения уретры, описанную для кобыл, хотя я обычно использовал одну из трех более простых альтернатив. Независимо от этиологии, если в представленном случае фигурирует корова, которую нужно использовать для ЭТ, и клиент хочет просто сделать еще одно вымывание эмбрионов, в уретру можно поместить длинный катетер Фолея (20–24 французский размер, баллон на 30-мл) в начале схемы стимуляции суперовуляции и оставить до промывки/извлечения эмбрионов. На выходном отверстии катетера располагают односторонний клапан (палец латексной перчатки с небольшой прорезью), который позволяет выпускать мочу, но препятствует проникновению воздуха. Это временно предотвратит накопление мочи в краниальной части влагалища, однако, раздражение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала из-за наличия катетера ограничивает его значение в качестве долгосрочного решения.
Для более длительного сохранения коррекции используют кольцевой шов, размещенный в преддверно-вагинальном соединении,6 который позволит провести несколько процедур вымывания эмбрионов или сохранить стельность (обратите внимание, что шов должен быть удален перед родами). Для выполнения этой процедуры зафиксируйте корову, примените эпидуральную анальгезию, хвост отведите в сторону и привяжите, а влагалище и промежность подготовьте к операции. Затем в мочевой пузырь поместите катетер, чтобы предотвратить непреднамеренное ушивание мочеиспускательного канала. Вставьте руку во влагалище, используя либо зажатую в руке иглу с изогнутой режущей кромкой, либо лигатурную иглу Дешана, чтобы разместить подкожный шов краниально к отверстию мочеиспускательного канала. Игла вводится в положение «4 часа» и выходит в положении «8 часов».
Затем игла снова вводится на 10 часов и выходит в положении 2 часа. Затяните шов и завяжите. Должно остаться достаточное отверстие для прохождения пипетки для ИО или ЭТ-катетера (рисунки 53.7 и 53.8).
Кроме того, может быть использована процедура Минчева или модифицированный метод Минчева с использованием доступных в продаже кнопок (пуговиц?) Джонсона. Эта процедура выполняется точно так же, как и при фиксации вагинального или цервико-вагинального пролапса. Он эффективен для решения проблемы накопления мочи, потому что он позволяет приподнять влагалище и вытягивает его каудально. Это обычно облегчает прохождение мочи.
