Поливинилхлоридные трубки (диаметром 1,3 см) можно разрезать по длине вульвы и просверливать отверстия на расстоянии 2–3 см друг от друга; аналогичным образом можно использовать деревянные дюбели24 или латексные трубки. Стент помещается по обе стороны от вульвы, а горизонтальный матрацный шов пропускается через отверстия и завязывается (рис. 43.9). Такой подход обеспечивает хорошее глубокое удержание и более равномерно рассеивает давление.
Техника глубокого вертикального матрацного шва
Данный шов похож на горизонтальный матрацный шов, описанный выше. Разница заключается в том, что используется вертикальный рисунок матрацного шва, и рекомендуется использовать стенты для рассеивания натяжения на губах вульвы (рис. 43.10). Этот метод фиксации также может иметь серьезные последствия, если корове не оказать помощь в начале родов.
Перманентные способы лечения
Вагинопексия по Минчеву
Описаны две методики Минчева, которые отличаются только расположением иглы. В оригинальной технике Минчева иглу пропускают через малое седалищное отверстие.
Этот метод является превосходным методом перед родами, целью которого является удержание влагалища в правильном положении в тазовой полости путем формирования адгезии между подслизистой оболочкой влагалища и окружающей фасцией. Проводится эпидуральная анестезия, а ягодичная область выбривается и дезинфицируетя. В оригинальной технике Минчева, в большую S- образную иглу продевается пуповинная тесьма длиной 0,95 см, а на конец тесьмы прикрепляется марлевая повязка или большая пластиковая или металлическая пластина; затем иглу вводят во влагалище по направлению к малому седалищному отверстию, расположенному на дорсолатеральной стенке влагалища. Далее иглу проталкивают через дорсальную область отверстия, чтобы избежать срамного нерва. Игла выходит через кожу в ягодичной области, шов плотно подтягивается (не завязывайте слишком туго), а другая пуговица, пластина или марля завязываются в шов. То же самое повторяют на другой стороне.
Модификация вагиноплексии по Минчеву
Эта методика аналогична вышеописанной, за исключением того, что поддерживающие швы располагаются спереди от малого седалищного отверстия на 5 см латеральнее средней линии и чуть позади оси подвздошной кости, обеспечивая более краниальную фиксацию стенки влагалища (рис. 43.11). При введении иглы необходимо соблюдать осторожность, чтобы не попасть в седалищный нерв, срамные артерии и прямую кишку. Эти структуры могут быть идентифицированы краниально и слегка дорсально по отношению к малому седалищному отверстию.
(a)
(b)
Игла проходит через крестцово-седалищную связку примерно на 4–5 см латеральнее крестца и чуть позади гребня подвздошной кости. У этой техники есть свои преимущества, в том числе тот факт, что у коров редко наблюдаются тенезмы после фиксации влагалища и корова может отелиться без посторонней помощи. Однако рекомендуется снимать швы через 2–4 недели. В продаже имеется специальный набор для коррекции пролапса (выпадения) (Рисунок 43.12; Pro-Button Prolapse, Jorgensen Laboratories, Loveland, CO, USA). Весь комплект пропитан дезинфицирующим средством. Штифт из нержавеющей стали с 15сантиметровым пластиковым троакаром, пропущенным через 7,5сантиметровую пластиковую пуговицу, вводится вагинально. Троакар продвигается дорсально или к передней части малого седалищного отверстия, направляется дорсолатерально, чтобы обойти прямую кишку, а затем через крестцово-седалищную связку и двуглавую мышцу бедренной кости к коже. Штифт из нержавеющей стали удаляется, а 6- сантиметровая пластиковая пуговица помещается на выступающий троакар. Давление 6-ти сантиметровой пуговицы позволяет надежно удерживать 7,5 см пуговицу между стенкой влагалища и крестцовоседалищной связкой. Через отверстие в выступающем троакаре вставляется шплинт. Пластиковый троакар обрезается примерно на 2,5 см выше шплинта. В тяжелых случаях может потребоваться размещение пуговиц на обеих сторонах стенки влагалища.
(a)
(b)
Однако, следует признать, что возможен рецидив эверсии, поскольку удерживается только верхняя поверхность влагалища. Кроме того, когда влагалище расположено более каудально, может произойти частичное выворачивание, вызывающее деформацию, которая приводит к полному выворачиванию.
Метод цервикоплексии Винклера
Этот метод33 является очень эффективным методом удержания влагалища, поскольку он фиксирует шейку матки на месте, затрудняя выпадение влагалища. Процедура основана на сшивании шейки матки с предлонным сухожилием. Существует множество описаний наложения шва на шейку матки и ушивания ее с сухожилием. Два подхода в наложении швов - либо через левый паралумбальный доступ26 (разрез, параллельный поперечным отросткам поясничных позвонков), либо через влагалище. Первый занимает больше времени, но безопаснее, в то время как вагинальный подход быстрее, но может привести к поломке игл, если не соблюдать осторожность. Влагалищный доступ можно осуществить двумя способами: либо прошить нижнюю половину шейки матки, либо просто прошить наружную часть шейки матки с одной стороны (рис. 43.13).
Перед вагинальным наложением шва делается эпидуральная анестезия и выполняется легкое антисептическое спринцевание влагалища. Затем пальпируется предлонное сухожилие на границе его прикрепления к краю таза. Если пальцы сдвинуть латерально примерно на 5 см с обеих сторон от средней линии, ощущается небольшая область треугольной формы. Она образована короткой полосой сухожилия, простирающейся к подвзошно-гребешковому возвышению таза. Большая изогнутая режущая игла сгибается в U-образную (Рис. 43.14a) или другую форму (Рис. 43.14b) и в нее вставляется около 150 см неабсорбируемого шовного материала. Затем иглу вводят во влагалище и выводят через внутренний просвет внешнего цервикального кольца наружу. Игла снова захватывается и пропускается от медиального к латеральному направлению через предлонное сухожилие и аккуратно изгибается вокруг, чтобы пройти через треугольную область. Затем игла вновь захватывается, проходит через наружное цервикальное кольцо от периферии к центру и вынимается из влагалища. Некоторые клиницисты предпочитают сначала пропустить иглу через стенку влагалища, затем через предлонное сухожилие от медиального к латеральному направлению, а затем протянуть иглу обратно к интравагинальной части шейки матки; затем игла направляется через нижнюю часть шейки матки и выводится наружу, чтобы завязать узел.
Шейка Предлонное Шейка Предлонное
сухожилие сухожилие
Свод
влагалища Свод
влагалища
Наружная часть
шейки матки Наружная часть
шейки матки Прямая кишка
Шовная нить
Влагалище Влагалище
Вульва
Мочевой Влагалище
пузырь
Предлонное
сухожилие
Вульва Шовная нить Вульва Шовная нить
Рисунок 43.13 Схематическое изображение метода цервикоплексии Винклера. Перепечатано из "Методы хирургии крупных животных"
Д. Хендриксон, с разрешения John Wiley & Sons.
(a) (b)
U-образная игла
Рисунок 43.14 Специальная игла, используемая для цервикопексии в методе Винклера. Иллюстрация (a) доктора T. Barkley.
