Однако, следует признать, что возможен рецидив эверсии, поскольку удерживается только верхняя поверхность влагалища. Кроме того, когда влагалище расположено более каудально, может произойти частичное выворачивание, вызывающее деформацию, которая приводит к полному выворачиванию.
Метод цервикоплексии Винклера
Этот метод33 является очень эффективным методом удержания влагалища, поскольку он фиксирует шейку матки на месте, затрудняя выпадение влагалища. Процедура основана на сшивании шейки матки с предлонным сухожилием. Существует множество описаний наложения шва на шейку матки и ушивания ее с сухожилием. Два подхода в наложении швов - либо через левый паралумбальный доступ26 (разрез, параллельный поперечным отросткам поясничных позвонков), либо через влагалище. Первый занимает больше времени, но безопаснее, в то время как вагинальный подход быстрее, но может привести к поломке игл, если не соблюдать осторожность. Влагалищный доступ можно осуществить двумя способами: либо прошить нижнюю половину шейки матки, либо просто прошить наружную часть шейки матки с одной стороны (рис. 43.13).
Перед вагинальным наложением шва делается эпидуральная анестезия и выполняется легкое антисептическое спринцевание влагалища. Затем пальпируется предлонное сухожилие на границе его прикрепления к краю таза. Если пальцы сдвинуть латерально примерно на 5 см с обеих сторон от средней линии, ощущается небольшая область треугольной формы. Она образована короткой полосой сухожилия, простирающейся к подвзошно-гребешковому возвышению таза. Большая изогнутая режущая игла сгибается в U-образную (Рис. 43.14a) или другую форму (Рис. 43.14b) и в нее вставляется около 150 см неабсорбируемого шовного материала. Затем иглу вводят во влагалище и выводят через внутренний просвет внешнего цервикального кольца наружу. Игла снова захватывается и пропускается от медиального к латеральному направлению через предлонное сухожилие и аккуратно изгибается вокруг, чтобы пройти через треугольную область. Затем игла вновь захватывается, проходит через наружное цервикальное кольцо от периферии к центру и вынимается из влагалища. Некоторые клиницисты предпочитают сначала пропустить иглу через стенку влагалища, затем через предлонное сухожилие от медиального к латеральному направлению, а затем протянуть иглу обратно к интравагинальной части шейки матки; затем игла направляется через нижнюю часть шейки матки и выводится наружу, чтобы завязать узел.
Шейка Предлонное Шейка Предлонное
сухожилие сухожилие
Свод
влагалища Свод
влагалища
Наружная часть
шейки матки Наружная часть
шейки матки Прямая кишка
Шовная нить
Влагалище Влагалище
Вульва
Мочевой Влагалище
пузырь
Предлонное
сухожилие
Вульва Шовная нить Вульва Шовная нить
Рисунок 43.13 Схематическое изображение метода цервикоплексии Винклера. Перепечатано из "Методы хирургии крупных животных"
Д. Хендриксон, с разрешения John Wiley & Sons.
(a) (b)
U-образная игла
Рисунок 43.14 Специальная игла, используемая для цервикопексии в методе Винклера. Иллюстрация (a) доктора T. Barkley.
Эта последняя процедура может предотвратить поломку иглы. Затем в мочеиспускательный канал вводят катетер, чтобы при завязывании шва уретра не попадала в шов.
Чтобы завязать шов, узлы затягивают снаружи вульвы и сдвигают вперед. Шов завязывают достаточно плотно, чтобы предотвратить смещение шейки матки назад. Чтобы облегчить наложение швов на шейку матки, можно использовать цервикальные щипцы Ноулза, либо фиксируя шейку матки краниально, что облегчает прохождение иглы через шейку, либо у некоторых коров шейка матки может в достаточной степени подтягиваться наружу в просвет вульвы, делая наложение швов более легким.
В других описаниях этой процедуры не рекомендуется пропускать иглу через цервикальное отверстие, а скорее через боковую часть шейки матки, не проникая в просвет. В этом случае очень помогает фиксация шейки матки с помощью щипцов.3,26 Преимущества этого подхода состоят в том, что корова может отелиться сама, тенезмы после восстановления редки, и корову еще можно обследовать вагинально. Изредка шов в шейке матки может разрываться, что приводит к рецидиву выпадения. Эта процедура рекомендуется для хронических случаев,при которых владелец желает сохранить корову, и особенно для коров-доноров, у которых проблема, скорее всего, вызвана гормонами, а не какой-либо генетической предрасположенностью.
Однако, если заболевание возникает снова или оно носит наследственный характер, пораженное животное должно быть выбраковано.
Эверсия матки
Выпадение матки происходит в основном в течение 24 часов после родов, причем большинство случаев происходит вскоре после родов. Хотя такое случается относительно редко (<1% родов),34 это, тем не менее, одна из действительно чрезвычайных ситуаций, с которыми можно столкнуться на практике. Во многих случаях вывернутый орган легко загрязняется (рис. 43.15), травмируется физически или в экстремальных погодных условиях (жара/холод) и становится отечным, подверженным кровоизлияниям, а сильного выворота достаточно, чтобы разорвать маточные сосуды, что приводит к быстрому шоку и смерти.
Владельцы должны быть проинструктированы о том, чтобы не перевозить животное и поместить вывернутый орган в пластиковый пакет, чтобы уменьшить загрязнение. К счастью, многие из этих коров не могут вставать и бегать из-за гипокальциемии, частичного паралича или истощения. Тем не менее, в некоторых случаях корова способна встать и может стать раздражительной, когда она пытается переступить через матку или ударяет матку между скакательными суставами (Рисунок 43.16). Поскольку такие случаи часто приводят к разрыву маточных сосудов и быстрой смерти вследствие внутреннего кровоизлияния, к ним следует относиться очень осторожно. Считается, что выворачиванию матки способствуют многие факторы8,35 , в том числе снижение сократительной способности матки вследствие снижения активности матки после первичной или вторичной инерции матки (слабая родовая деятельность) . Гипокальциемия и сокращение рецепторов простагландина и окситоцина, а также дефекты миометрия вследствие перенапряжения способствуют первичной инерции матки. Среди прочего, обычное физическое истощение и дистония являются причиной вторичной инерции матки. Помимо инерции матки, ситуации, в которых наблюдается продолжающийся тенезм, как отмечалось при дистоции, ручном удалении плода, задержке плодных оболочек, задержке инволюции шейки матки и разрыве репродуктивного тракта, могут привести к эверсиям.
Длительная рекубрация, которая следует за параличом или гипокальциемией, может привести к повышению внутрибрюшного давления, потенциального фактора, провоцирующего эверсию. Считается также, что гипокальциемия способствует атонии матки, задерживающей инволюцию шейки матки, что является предрасполагающим фактором для выпадения матки.36 Тем не менее, было высказано предположение, что гипокальциемия может быть результатом выпадения матки, а не ее причиной.37 Роль паритета (количества) родов38 и гипокальциемия до сих пор остается загадкой в этиологии маточных эверсий.39,40 Слишком упитанные животные могут быть более склонны к повышению внутрибрюшного давления из-за увеличения жировых резервов в животе. Этому состоянию могут способствовать и другие, не связанные с животным, факторы. Например, вспышки могут иногда происходить из-за экстремальных погодных условий и состава пастбищ. Кроме того, было высказано предположение, что изменения в доступности кормового кальция, фосфора и магния может играть роль в возникновении инерции матки и предрасположенности животных к этому состоянию. Эту гипотезу подтверждает вспышка выпадений матки, которая наблюдалась у животных, находящихся на пастбище в холодный сезон года. Также было высказано предположение, что высокие концентрации эстрогена в пастбищной траве могут сыграть свою роль. Сказанное, несомненно, свидетельствует о многофакторной этиологии этого заболевания.
Описано много методов вправления матки и практических советов.1,35,36,41–59 Вправление матки может быть осуществлено либо в положении стоя, либо в положении лежа, в зависимости от обстоятельств и предпочтений врача. Животное, возможно, придется повалить, перевернуть и уложить на живот, чтобы можно было вытянуть прямо задние ноги и облегчить вправление.35 Очевидно, что если корова находится на пастбище с частичным параличом, то положение лежа ей предписано. Вправление матки в положении лежа значительно облегчается путем размещения коровы в стернальном положении (лежа на груди) с обеими задними ногами, вытянутыми назад (рис. 43.17), с опущенной головой («Okie position»).
Такое положение наклоняет таз вперед и позволяет врачу встать позади коровы и удерживать матку на коленях, когда он помещает ее обратно в корову. Другие предпочитают положение стоя (рис. 43.18), если корову можно нормально удержать, и есть помощь, чтобы поместить полотенце или простыню (или что-то подобное) под матку и поднять ее, когда врач вправляет ее (рис. 43.19) назад в корову.
