Основные инструменты в акушерском наборе включают, по крайней мере, две акушерские цепи, две ручки (для цепи) , экстрактор (родовспомогатель) для плода, крюк Крэя и базовый набор для хирургии. Акушерские цепи могут быть длиной 53, 76, 114 и 152 см. Цепочки предпочтительнее ремней, изготовленных для акушерства, по крайней мере, по двум причинам. Цепи легче чистить и, несмотря на внешний вид, с меньшей вероятностью могут повредить плод или матку. Что касается выбора ручки, старые акушерские ручки Muir проверены временем, но с оговоркой, что лучшими являются более тяжелые модели. Тип или модель извлечения плода обычно основаны на предпочтении оператора, и оно не является спорным с моей точки зрения. Крюк Kрэя, который обычно используется при фетотомиях, указан среди основных, поскольку он часто используется при вагинальном извлечении аномального плода или мертвого теленка, при котором выполняется только частичная фетотомия. Базовый хирургический пакет необходим для таких процедур, как эпизиотомия (рассечение промежности) , удаление одной конечности (частичная фетотомия) или кесарево сечение (рис. 47.1).
(a) (b) (c) (d) (e)
(f)
(f)
(f)
Рисунок 47.1 Основное акушерское оборудование: (а) акушерская цепь длиной 152 см; (b) 76-сантиметровая акушерская цепь; (c) крюк Крэя с прикрепленной цепью; (d) Т-образная ручка для акушерской цепи; е) акушерская ручка Мура; (f) компоненты разобранного экстрактора для плода.
Дополнительные полезные акушерские инструменты включают петлю для теленка, которую легче разместить вокруг головы, чем цепи, деторзионный стержень и двойной тупой крюк для глаз (Рисунок 47.2). Хотя конечности, а также голову и шею можно удалить без фетотома, для выполнения классической фетотомии необходимы следующие инструменты: фетотом (модель, выбранная на основе предпочтений оператора), проволочная пила, проводник для пилы, нож для эмбриотомии и крюк Крэя, если его еще нет в акушерском наборе (рис. 47.3).
(b)
(a)
(c)
(d)
(a)
(b)
(i)
(f) (j)
(e)
(c) (d) (g) (h)
(m)
(l)
(k)
Рисунок 47.3 Фетотомное оборудование: а) Утрехтский фетотом; (b) винторез или вставная катушка и проволочная щетка; (c) ручки для проволочной пилы Lyss; (d) рукоятки для проволочной пилы; (e) устройство для введения или продвижения проволочной пилы; (f) устройство для введения или продвижения проволочной пилы Hauptner; (g) ладонный фетотомный нож Линде; h) пальцевый фетотомный нож Гюнтера; (i) кусачки для перерезания проволочной пилы; (j) акушерская рукоятка Т-образной формы; (k) крюк Крэя с акушерской цепью; (l) проволочная пила; (m) акушерская ручка Мура.
Менеджмент заболевания
Фиксация
Используемый способ фиксации должен быть безопасным как для акушера, так и для пациента. И доступность оборудования, и темперамент пациента диктуют выбор подхода. Подвесные системы почти всегда превосходят те, что имеются на фермах, и, действительно, если значительная часть практики посвящена акушерской работе с крупным рогатым скотом, подходящее оборудование является хорошим вложением. Несмотря на то, что случаи дистоции в хозяйстве часто бывают рецидивирующими, большинство акушерских процедур и, в частности, исправление плода легче проводить у хорошо зафиксированной стоячей коровы. Часто корова, которая ранее отказывалась вставать, делает это после введения эпидуральной анестезии, вероятно, из-за уменьшения боли, связанной с родами.1
Станок для крупного рогатого скота подходит для обследования, подготовки и введения эпидуральной анестезии, но у вас должна быть возможность открыть боковую сторону или иным образом вывести корову в случае, если она упадет во время акушерской процедуры. Практически во всех случаях, за исключением специально разработанного станка или стойки для коров с дистоцией, вам будет лучше, если корова будет стоять и будет привязана в углу стойла/загона/участка.
Анамнез
Поскольку практикующий специалист по крупным животным зачастую должен выбирать к какому запросу клиента или пациента следует обратиться в первую очередь, акушерский случай начинается с поверхностного вопроса о продолжительности родов. Это может иметь предельную ценность при отсутствии со стороны клиента понимания стадий родов. Например, период времени, к которому владелец сообщает о проблеме, почти всегда совпадает со временем, когда он впервые заметил корову и не имеет отношения к стадии родов. Различают следующие этапы родов.
-
Стадия 1 : приближение родов с типичной продолжительностью 4–12 часов. Ее окончание отмечено разрывом аллантоиса.
-
Стадия 2 : изгнание теленка. Она также называется «истинными родами» и обычно длится от 30 минут до 4 часов, но теленок часто может прожить 8–10 часов.4
-
Стадия 3 : выход плодных оболочек
Таким образом, уместно задать вопрос владельцу/ сопровождающему лицу о том, видны ли плодные оболочки или конечность, после чего, чтобы выяснить, произошел ли аллантоисный разрыв, следует вопрос («Отошли ли воды?»). Простое выяснение этих моментов позволяет решить нужно ли продолжить наблюдение или немедленно отреагировать. Кроме того, хорошо осведомленный животновод может описать предлежание на основе наблюдения или предварительного обследования. Точно так же, как знание о том, что роды перешли во 2-ю стадию, требует незамедлительного внимания, так и заднее предлежание.
Другие вопросы касаются содержания, истории предыдущих отелов и используемого при осеменении быка. Молодой ветеринар должен понимать, что обширные вопросы часто отталкивают животновода, и может быть целесообразно просто ускорить опрос и получить необходимую информацию по ходу дела. Относительная ценность коровы по сравнению с теленком также может быть важной и зачастую является фактором в принятии управленческих решений.
Обследование
Обследование начинают с фиксации коровы. Оценивают темперамент и физическое состояние. Перед акушерским осмотром хвост коровы следует привязать к ее шее (или его удерживает ассистент), а промежность очистить водой с мылом. Акушерское обследование может проводиться до или после введения эпидуральной анестезии, но, во всяком случае, оно должно проводиться быстро и с целью определения дальнейшего акушерского лечения. Таким образом, оценивают жизнеспособность плода, предлежание, положение, членорасположение и степень диспропорции плода и таза матери.
Жизнеспособность плода и даже то, как долго теленок мог быть мертв, являются важными определяющими факторами в отношении дальнейших действий. Если предлежание и положение нормальные, но конечность расположена неправильно, плод может быть оттолкнут назад, а положение конечности исправлено, например, вытягиванием. Очень крупный и жизнеспособный теленок у телки или относительно маленькой коровы свидетельствует о необходимости кесарева сечения, а, в свою очередь, большой мертвый плод может диктовать фетотомию.
Предлежание легко оценить, если акушер идентифицирует голову или, наоборот, хвост/тазовые конечности. Когда обследование проводится посредством пальпации конечности, следует просто помнить, что первые два сустава передней конечности, путовый сустав и запястье будут сгибаться в одном направлении, а путовый и скакательный суставы задней конечности согнуты в противоположных направлениях.
Следовательно, обследование должно быть выполнено эффективным внимательным образом с целью определения первой или последующей акушерской процедуры и избежания возможных осложнений. Он тесно связан с управлением, и переоценка дела может произойти после неожиданного открытия или невозможности выполнить предписанный план действий.
Акушерские процедуры и принятие решений
Мы надеемся, что читатель сделает вывод на этапе осмотра, что акушерские решения являются гибкими, но они должны приниматься разумно, приводя к успешному результату, который, в свою очередь, зависит от первоначальных данных.
Распространенным примером дистоции является плод в переднем предлежании с нормальным положением (это и другие изображения дистоции см. в Главе 46). Если вытягивание приводит к резкому и немедленному перекрещиванию передних конечностей, когда плечи соприкасаются с материнским тазом, теленок, вероятно, слишком велик для вагинального прохождения. Таким образом, следующим шагом будет переход к кесареву сечению или фетотомии. В случае, если плод имеет нормальный размер по отношению к родовым путям, так, что вагинальные роды должны быть возможны, следует провести исследование для определения причины дистоции. Достаточно ли раскрытие шейки матки? Телка или корова истощена или страдает от атонии матки? Есть ли сопутствующие проблемы, такие как гипокальциемия? Есть ли недостаточное расширение вульвы? В зависимости от ответа, вашим следующим шагом может быть просто продолжение вытягивания теленка, однако, все эти вопросы должны быть рассмотрены.
Если при переднем предлежании произошла ротация в положении плода, основанная на ориентации головы или конечности, то результаты вагинального или ректального осмотра, должны привести к диагнозу или подозрению на скручивание. Диагностика и акушерское лечение заворота матки обсуждаются в главе 46, а хирургическое лечение - в главе 48.
При переднем предлежании с боковым отклонением головы плод может быть оттолкнут. Очевидно, сделать это легче, когда животное стоит и ему проведена эпидуральной анальгезия. Затем голову можно подтянуть (в таз), взявшись за орбиты. Если оператору не хватает силы руки, чтобы сделать это, можно использовать двойной тупой крюк. В случае, когда и крюки не помогают, сначала потяните за шею, и это притянет голову ближе. Эти попытки могут чередоваться с отталкиванием. В качестве альтернативы или в случаях, когда голова не может быть вытянута в нужное положение, можно использовать петлю для теленка или акушерскую цепь. Важно правильно применять петлю и акушерские цепи, чтобы не травмировать теленка. Они должны быть размещены за ушами и через рот. При использовании цепи петлю следует размещать таким образом, чтобы она не затягивалась при натяжении. Кроме того, тяговое усилие может быть применено для перемещения головы в нужное положение, но не должно использоваться для извлечения плода.
При переднем предлежании с загнутыми назад одной или несколькими передними конечностями, плод снова отталкивается и конечность (и) приводятся в нормальное положение. В зависимости от степени неправильной фиксации конечности, коррекцию можно проводить поэтапно, сначала дотянувшись и вытянув верхнюю часть конечности ниже плеча, затем запястье и, наконец, путо. Часто необходимо прикрепить акушерскую цепь вокруг путового сустава и вытягивать конечность попеременно с отталкиванием плода. Зачастую только локти препятствуют извлечению теленка, что исправляется путем попеременного вытягивания.
Во время применения тяги, когда грудная клетка прошла через таз, ненадолго остановитесь и позаботьтесь о теленке. Удалите плодные оболочки из носа и рта теленка. Стимулируйте теленка, если необходимо, похлопав его по голове или потянув за язык. Затем, прежде чем возобновить родовспоможение, поверните теленка примерно на 30– 45°. Это, возможно, предотвратит «запирание тазобедренного сустава» (застревание таза плода) , который может произойти, когда бедра теленка и кости коровы соприкасаются. В ситуации, когда возникает hip-lock, полезны следующие советы. Если корова стоит, ориентируйте направление тяги почти прямо и вниз. Если в это время корова находится в положении лежа (на боку), сначала попробуйте такое же изменение направления тяги. Если используется родовспомогатель, просто возьмите дальний конец и направьте его к задним ногам коровы и между ними. В качестве альтернативы, или если вышеупомянутая техника не работает, раскачивайте корову стоя за ее спиной и, схватив ее заднюю ногу, переверните (от правого бокового положения к левому или наоборот). Независимо от этого, продолжение вытягвания теленка при наличии hip-lock тазобедренного сустава без изменения направления тяги обычно приводит к травме теленка и/или матки (коровы) .
Заднее предлежание, при котором задние конечности согнуты и подведены в обратном направлении является классическим «ягодичным предлежанием». Коррекция осуществляется отталкиванием плода и поэтапным сгибанием и подтягиванием скакательного сустав, затем подтягиванием путовых суставов, и, наконец, приведением каждой задней ноги в положение для извлечения плода. Это очень трудно сделать у лежащего животного, поэтому должны быть предприняты все попытки сдержать пациента в стоячем положении и, очевидно, что всякий раз, когда необходимо произвести отталкивание плода, применяется эпидуральная анальгезия. Во время отталкивания также важно заботиться о сохранности матки, так как может произойти ее разрыв (этиология и репарация ( восстановление) обсуждаются в главе 53). После исправления членорасположения плода, процессом его вытягивания можно управлять; тем не менее, при подобном или при обычном заднем предлежании необходимо удерживать хвост теленка вниз во время вытягивания и извлечения. При фиксированном вверх хвосте могут быть два возможных вредоносных последствия.
Во-первых, из-за напряжения острые вентральные (гемальные) хвостовые отростки могут истирать или разрывать дорсальную стенку влагалища коровы. Во-вторых, и это происходит чаще, хвост теленка может сломаться, что приведет к неврологическому дефициту. При этой травме теленок все еще может ходить, но ему не хватает проприоцепции (ощущения относительного положения частей тела и их движения) и, кроме того, обычно отсутствует тонус мочевого пузыря.
Цель борьбы с дистоцией всегда состоит в том, чтобы избежать травм в первую очередь у коровы, а затем у теленка. Длительные акушерские усилия редко заканчиваются хорошо, поэтому, независимо от применяемых методов исправления плода, если после 10–15 минут не наблюдается прогресса, следует провести переоценку метода в пользу кесарева сечения, особенно в случае жизнеспособного плода
Принудительная экстракция
Термин «принудительное извлечение» относится к извлечению плода как вручную, так и механически. Поскольку проблемы (особенно травмы) возникают редко в результате ручного вытягивания, основное внимание в этом разделе уделяется вытягиванию, превышающему по силе ручное, что, в частности, относится к использованию экстрактора (родовспомогателя) для плода. Поскольку экстрактор плода может обеспечить уровень тяги, который может нанести вред корове и/или плоду, его использование было спорным. С практической точки зрения его использование безопасно при грамотном подходе.
Травмы, которые могут возникнуть в результате принудительного извлечения, весьма значительны, и важно их рассмотреть. Обтуратор или отельный паралич, который, скорее всего, вызван повреждением седалищного нерва или окружающей его области, а не запирательного нерва, может возникать в результате длительной дистоции, но чаще всего является результатом чрезмерного вытягивания теленка, как и разрыв матки, шейки матки или влагалища. Переломы пястной и/или плюсневой костей могут быть результатом неправильного расположения акушерских цепочек, но также более вероятны при чрезмерном натяжении.
При этом предотвращение травм практически всегда может быть обеспечено с помощью достаточного количества смазки и осторожного применения тяги. Смазки на основе метилцеллюлозы можно закачивать в матку и вокруг плода, а затем добавлять во время экстракции. (Примечание относительно выбора коммерчески доступных акушерских смазок: продукт J-Lube при попадании в живот коровы привел к ее смерти.5 Таким образом, если ваш план акушерского лечения может потенциально привести к кесареву сечению, а значит к зачастую неизбежному абдоминальному загрязнению во время операции, его использование не рекомендуется). Тяговое усилие следует применять медленно, осторожно, только одновременно с потугами, и его следует прекратить, если не будет достигнут прогресс.
Как указывалось ранее, выбор модели родовспомогателя основан на предпочтении оператора. Вспоминая старую поговорку о том, что не следует применять тяги больше, чем у двух сильных мужчин, требования к "мощности" экстрактора не должны быть чрезмерными. Таким образом, многие из проверенных временем старых моделей очень даже рациональны. Модель, разработанная несколько лет назад, позволяет попеременно прицеплять каждую из двух передних конечностей. Несмотря на то, что интуитивно кажется, что это дает некое преимущество, Беккер и др.6 на хорошо сконструированной экспериментальной модели пришли к выводу, что одновременное тяговое усилие было более оптимальным.
Таким образом, обеспечение достаточной смазки родовых путей, правильное наложение акушерских цепей, вращение плода на 30–45 ° во время извлечения и применение тяги только при потугах - все это является ключом к безопасному и грамотному механическому извлечению.
