Воспроизводство крупного рогатого скота

Фетотомия

Фетотомия по определению - это диссекция плода на две или более частей во время их нахождения внутри матки или влагалища. При подкожной фетотомии, разработанной в XVII веке, использовались инструменты для расчленения плода, при этом кожу плода оставляли нетронутой, чтобы защитить матку и обеспечить точки тяги.⁷ Эта методика была заброшена в расцвет техники надкожной фетотомии. При надкожной фетотомии используется плетеный провод в качестве пилы, чтобы прорезать кожу, мышцы, кости и соединительную ткань, чтобы рассечь или расчленить плод на мелкие части для его продвижения через влагалище.³

Стандартный фетотомный метод Утрехта при головном или переднем предлежании заключается в удалении головы, одной передней конечности, другой передней конечности, туловища (возможно, разрезанного надвое) и рассечении пополам таза плода. Он представляет собой полную фетотомию, используемую для расчленения негабаритного плода, из-за которого возникла плоднотазовая диспропорция. Эта процедура будет включать пять-шесть разрезов. Для извлечения плода не всегда необходима полная фетотомия. Зачастую частичная фетотомия, которая может включать один-два разреза, облегчает прохождение плода. Стандартные разрезы были изменены, чтобы объединить больше анатомических частей, но при этом они все еще являются управляемыми частями, легко удаляемыми из полового тракта.⁸

Подготовка к этой процедуре будет зависеть от условий, в которых корова содержится и фиксируется, будь то ветклиника, загон или пастбище. Акушерская смазка или вода, смешанная со смазкой, может быть введена в матку акушером на основании оценки необходимости обеспечить смазочную защиту половых путей в любой точке во время этих акушерских процедур.

Переднее предлежание

Если усилия по устранению дистоции не увенчались успехом и фетотомия неизбежна, результаты манипулятивного процесса будут определять начальный разрез фетотомии. Неправильное положение и неправильная поза (членорасположение) будут также влиять на начальный разрез. Фетотом должен быть пронизан отрезком проволочной пилы, длина которого, по крайней мере, в пять раз превышает длину фетотома. Длина проволоки должна быть достаточной для того, чтобы петлю на головке фетотома можно было пропустить через голову плода, а также должна простиралться за пределы концов обоих стволов на рукоятке фетотома, чтобы обеспечить фиксацию рукояток к проволоке для распиливания. Это позволяет попеременно натягивать проволоку за рукоятки для выполнения резки. Натяжение, приложенное к рукояткам проволоки, позволит подтвердить расположение проволоки. Акушер должен оценить проволочную пилу, когда она выходит из стволов фетотома, чтобы убедиться, что проволока не пересекается непосредственно перед входом в каждый ствол. Пересечение может привести к преждевременному выходу из строя или поломке проволочной пилы. Пересечение пильной проволоки может быть облегчено вращением фетотома вокруг его длинной оси. Соответствующее направление вращения определяется акушером после этой оценки. Инициирование режущего действия проволочной пилы осуществляется путем попеременного натяжения проволочных рукояток. Величина натяжения увеличивается. Сначала помощник делает короткие гладкие движения ручками проволоки, пока пильная проволока полностью не зацепится с тканью плода.

Затем ассистент может увеличить длину хода и увеличить силу натяжения, прикладываемого к рукояткам для выполнения резки. Помощник или оператор проволочной пилы может определить, когда резка завершена из-за резкого снижения сопротивления проволоки в ткани.

Если этот первый разрез предназначен для удаления головы плода, в половые пути должен быть введен резьбовой фетотом. Проволочной петлей следует манипулировать рукой, чтобы охватить ею голову. Головка фетотома должна быть продвинута в тракт так, чтобы она лежала каудальнее ушей. После размещения фетотома можно натянуть проволоку, и акушер может почувствовать ее расположение на шее. Стандартная процедура по Утрехту описывает размещение головки фетотома каудально к ветви нижней челюсти, а также, возможно, вентрально. Я предпочитаю продвигать головку фетотома к области на спине плода примерно возле холки или краниомедиально к обеим лопаткам (рис. 47.4 и 47.5).

Натягивая рукояти проволочной пилы выполните разрез через шею плода. Во время этого разреза акушер может положить руку на головку фетотома, чтобы обеспечить защиту дорсальной стенки матки от головки инструмента. После отсечения головы плода акушер может извлечь ее. Может возникнуть необходимость в наложении на голову плода веревочной петли или акушерской цепочки, если удалить части плода вручную не удается. Этот разрез исключает шею в качестве потенциального удара, если тяга при извлечении плода применяется к нему в этой точке. Этот разрез может также обеспечить более медиальное отклонение плеч, поскольку они затрагивают материнский таз, если в это время предпринимается попытка вытягивания.⁹

Если удаление головы плода не обеспечивает удовлетворительных условий для извлечения плода, акушер может приступить к удалению одной из его грудных конечностей. Это может быть достигнуто путем использования резьбового фетотома. Проволочной петлей можно захватить конечность, выбранную для удаления, когда инструмент вводится в половые пути. Инструмент следует продвигать вдоль латеральной стороны конечности до такой степени, чтобы его головка распологалась дорсо-каудально к каудальному краю лопатки.¹ Предварительно на конечности размещают акушерскую цепь. Будьте осторожны, чтобы не запутать цепь в пильной проволоке. Если цепь еще не размещена, необходимо это сделать, чтобы обеспечить тягу во время резки. После установки инструмента натяжение проволоки позволит акушеру определить правильность размещения проволоки. Проволока должна следовать по пути от аксиллярной (подмышечной) области дорсально и вентрально до верхней части конечности и входить в головку инструмента дорсокаудально к лопатке. Теперь можно натянуть акушерскую цепь и ввести ее в фиксирующую пластину на рукоятке фетотома. Это будет поддерживать конечность в разогнутом состоянии во время распиливания. Во время этого разреза акушер может положить руку на головку фетотома, чтобы обеспечить защиту матки. Как только разрез закончен, акушер может отсоединить цепь от фетотома и потянуть за конечность плода для ее удаления. В этот момент инструмент также может быть удален. Необходимо пропальпировать заднюю область среза, чтобы убедиться, что в ней не осталось фрагментов кости, которые могли бы травмировать родовые пути. Если фрагменты лопатки обнаружены, их можно удалить тупым рассечением рукой, чтобы предотвратить травму половых органов коровы при попытке экстракции теленка.³ Удаление второй грудной конечности проводится так же, как и первой. Должны быть приняты те же меры предосторожности, чтобы свести к минимуму травмы половых путей от острых костных фрагментов. В это время может потребоваться дополнительная смазка из-за многократного введения и извлечения инструментов из половых путей.¹⁰

Если после препарирования конечности(-ей) предпринята попытка извлечь оставшуюся часть плода, то предварительно можно опустошить грудную полость вручную через грудное входное отверстие. Если плод эмфизематозный, проникновение рукой через диафрагму и потрошение как можно большего количества брюшного содержимого вручную через грудное отверстие приведет к уменьшению размера оставшейся части плода. Крюк Kрэя может быть зафиксирован на краниальном конце позвоночного столба как наиболее подходящем месте для приложения тяги. Чтобы продолжить фетотомию, головку фетотома с петлей из проволоки можно ввести в половые пути, а петлю разместить вокруг краниального конца грудной клетки. Петлю продвигают каудально на туловище до каудальной точки последнего ребра и краниальной точки крыльев подвздошной кости в поясничной области. Фетотом должен быть продвинут в половые пути так, чтобы его головка расположилась в дорсолатеральном положении к туловищу плода. Иногда трудно манипулировать проволокой вдоль туловища плода. Пильная проволока может быть прикреплена к интродьюсеру или петлепроводнику, который вводится в половые пути. Он проводится по дорсальной части туловища, а затем в обратном направлении, доходя до вентральной части туловища плода. Проводник/интродьюсер извлекается из половых путей. Пильная проволока отсоединяется от проводника и ввинчивается в фетотом с помощью проволочного винтореза.

Головка фетотома должна быть расположена в месте, ранее упомянутом для этого разреза. Акушер должен разместить крюк Крэя на краниальном конце позвоночника. После установки головки фетотома акушерскую цепь, прикрепленную к крюку Kрэя, можно натянуть и закрепить в фиксирующей пластине на фетотоме. Затем может быть выполнен разрез. Если грудная клетка имеет слишком большой диаметр для прохождения через половые пути, ее можно еще больше уменьшить, введя проволочный направитель/проводник прикрепленный к проволочной пиле, через грудное отверстие и выведя его из каудального отверстия, созданного прорезью через брюшную полость. Проволочный направитель/проводник извлекается из каудального конца туловища и выводится из полового тракта, чтобы продеть проволочную пилу в фетотом. Проволока должна быть размещена рядом с местом прикрепления ребер к грудным позвонкам. Выполнение разреза в этом месте позволит разрушить грудную полость, что уменьшит ее размеры для удаления из половых путей. Необходимо убедиться в отсутствии острых костных краев, которые могут травмировать половые пути во время манипуляций. Ассистент может натягивать цепь, пока акушер извлекает грудную клетку плода через половые пути (рис. 47.6). Положение таза плода для деления пополам может быть достигнуто путем прикрепления крючка Kрэя к поясничному позвоночнику и применения тяги для удержания части плода в отверстии входа в таз матери. Пильная проволока из полурезьбового фетотома с прикрепленным проводником/интродьюсером может быть введена в половые пути и пропущена по дорсальной стороне таза плода примерно до уровня паховой области. Акушер может затем продвинуть интродьюсер обратно, передвигая его рукой между краниальным краем лонной кости матери и тазом плода, чтобы захватить интродьюсер между конечностями плода и вывести его из половых путей. Устройство ввода проволоки (интродьюсер) может быть удалено, и проволочную пилу ввинчивают в фетотом. Затем фетотом вводят в половые пути, при этом на проволочной пиле сохраняется напряжение, чтобы удерживать его на месте. Головка фетотома должна располагаться так, чтобы она опиралась на ранее вырезанную поясничную область плода. Она должна быть ипсилатеральной к хвостовой ямке, выбранной для размещения проволоки. Она также должна быть немного латеральнее по отношению к позвоночному столбу, так что этот разрез будет делить таз плода пополам, но не симметрично (рис. 47.7). Когда фетотом находится в нужном положении, цепь, прикрепленную к крюку Крэя, натягивают, а затем закрепляют в фиксирующей пластине на ручке фетотома. Акушер может оценить расположение проволочной пилы; он должен прощупать путь от одного ствола фетотома дорсально вдоль плода, пройти через ямки между хвостом плода и седалищными буграми, продолжить движение вентрально через паховую область и вдоль желудочка плода и вернуться к противоположному стволу фетотома.¹¹

Если все в порядке, можно делать разрез. После завершения разреза фетотом удаляют из половых путей. Часть таза плода, захваченная крючком Крэя, выводится из половых путей. Затем удаляется оставшаяся последняя часть таза плода.

Заднее предлежание

Если во время обследования было определено, что теленок находится в заднем предлежании, необходимо следовать описанным ниже процедурам, которые необходимы для проведения фетотомии в этом предлежании. Подготовка инструментария и себя к работе будет такой же, как и при переднем предлежании. Для начала этой процедуры нужен резьбовой фетотом с проволочной пилой соответствующей длины и прикрепленными ручками проволочной пилы. Подготовленный фетотом может быть введен акушером в половые пути коровы. Петлю проволочной пилы, выступающую из головки фетотома, можно надеть на выбранную тазовую конечность через копытце. Манипуляции с фетотомом будут такие же, как и при удалении грудного отдела. Его следует продвигать вдоль латеральной стороны конечности, чтобы расположить головку фетотома на дорсальной стороне таза в области большого вертела.¹ Если цепь еще не была наложена на выбранную конечность плода, ее следует разместить, чтобы обеспечить тягу во время проволочной резки. Цепь должна быть натянута, а затем вставлена в фиксирующую пластину на ручке фетома. Разрез может быть выполнен для рассечения выбранной конечности. Когда разрез завершен, цепь можно отсоединить от фиксирующей пластины. Фетотом извлекают, и тазовую конечность плода удаляют из половых путей. Цепь накладывают на оставшуюся тазовую конечность и подтягивают ее, чтобы определить, возможно ли извлечь плод или необходимо дополнительное рассечение.³ Если оставшаяся часть плода не может быть извлечена, акушер должен определить, требует ли противоположная тазовая конечность ампутации или рассечения через поясничный позвонок, чтобы обеспечить удаление оставшейся тазовой конечности и таза. Если противоположная тазовая конечность требует ампутации, ее можно удалить, используя ту же технику, что и с предыдущей конечностью.

Если акушер решает рассечь плод у поясничного позвонка, существует два метода размещения проволоки. Акушер может выбрать введение полнорезьбового фетотома в половые пути и манипулировать проволочной петлей вокруг копытца, чтобы окружить его.

По мере введения фетотома в половой тракт проволочную петлю продвигают проксимально вокруг конечности. Затем краниально до задней точки последнего ребра. Фетотом располагают так, что его головка лежит дорсолатерально к краниальному поясничному позвонку. Второй метод подразумевает использование полурезьбового фетотома. Проволочная пила, выходящая из ствола фетома, должна иметь прикрепленный проводник/интродьюсер. Этот инструмент вводится в половые пути и продвигается краниально в область поясничного отдела плода. Проводник вводится вентрально с одной стороны плода и откладывается. Акушер возвращает проводник, отведя руку к дорсальной стороне плода, а затем перемещает его вентрально на противоположной стороне плода в область, где он был введен. Когда рука акушера нащупает интродьюсер, его можно схватить и вывести из полового тракта, чтобы ввинтить проволоку в фетотом. На тазовую конечность накладывают акушерскую цепь, если это не было сделано ранее.

После того, как фетотом принял правильное положение и проверено размещение проволоки, необходимо приложить тягу к акушерской цепи, и она должна войти в фиксирующую пластину рукоятки фетотома при полностью разогнутой конечности. В это время может быть выполнен разрез, и когда разрез закончен, акушерскую цепь отсоединяют от фетотома. Фетотом удаляют из половых путей, а также таз и прикрепленную конечность. После удаления таза плода может быть выполнено ручное потрошение брюшной полости, что приведет к уменьшению объема живота плода. Крюк Крея и прикрепленную акушерскую цепь вводят в половые пути и прикрепляют к позвоночному столбу, так что можно подтягивать плод и удерживать его во входном отверстии таза матери во время установки фетотома для следующего разреза. Чтобы выполнить следующий разрез, в половой тракт вводят полнорезьбовой фетотом, и через него пропускают акушерскую цепь. Фетотом продвигают краниально к области каудального края лопаток, а проволочную петлю перемещают вперед, чтобы обхватить грудную клетку за лопатками. Цепь натягивают и закрепляют в фиксирующую пластину фетотома. Как только фетотом и положение проволоки проверены, можно выполнить разрез. Цепь может быть отсоединена от фиксирующей пластины, чтобы можно было извлечь фетотом. Если эта часть грудной клетки слишком велика в диаметре, чтобы ее можно было удалить, ее можно разрезать вдоль по линии прикрепления ребер к позвоночному столбу, как описано для переднего предлежания.

После удаления грудной клетки вскрывают оставшуюся переднюю часть плода. Крюк Kрея вводят в половые пути коровы и цепляют сбоку от позвоночника плода. Применяя умеренную тягу к плоду, акушер приступает к разделению передней части плода выбранным способом. Это может быть разделение путем удаления обеих передних конечностей или диагонального продольного рассечения передней части. Я предпочитаю выполнять диагональное продольное рассечение передней части. Для этого используется полурезьбовой фетотом с прикрепленным петлепроводником. Петлепроводник (интродьюсер) вводят в половые пути и продвигают дорсально до плода, а затем вентрально между шеей и одной передней конечностью, где оставляют.