Воспроизводство крупного рогатого скота

Однако, несмотря на предполагаемые различия в объеме нейтрофилов, жидкости, слизи и другого выделяемого субстрата, сомнительно, что негативное влияние на репродуктивную функцию будет менее серьезным. Поскольку трудно отличить реальное заболевание, оказывающее негативное влияние на репродуктивную функцию, от нормальной инволюции матки, диагностические показатели должны оцениваться относительно количества дней после отела. Распространенная догма среди многих из тех, кто изучает эндометрит, заключается в том, что попытки диагностировать эндометрит следует отложить до первого месяца после отела.

Dubuc и др.⁴ предоставили доказательства того, что клинический и цитологический эндометрит могут быть различными проявлениями заболеваний репродуктивного тракта. По результатам цитологического исследования эндометрия у коров с выделениями из влагалища, типичными для клинического эндометрита, только у 38% и 36% коров, обследованных соответственно на 35 и 56 день после родов, имелись также цитологические признаки эндометрита. У коров, с каждым из этих состояний было нарушение репродуктивной функции; более того, когда они присутствовали одновременно у одной и той же коровы, вредное влияние на репродуктивную функцию было аддитивным ( т.е. в целом негативный эффект равен сумме эффектов обоих заболеваний) . Предполагается, что источником выделений из влагалища является шейка матки, в частности цервицит. Другая вероятная причина несоответствия в результатах заключалась в том, что цитологические препараты, приготовленные из материала, извлеченного из тела матки, могут не отражать скопления воспалительных клеток в рогах матки. Эти авторы предположили, что гнойные выделения из влагалища - это более описательным и точным термин для вагинальных выделений, ранее относящийся к диагностике клинического эндометрита. Кроме того, коровы с гнойными выделениями из влагалища отреагировали на лечение внутриматочными антибиотиками. Это открытие говорит о том, что предстоит еще многое узнать о воспалительной реакции послеродовой матки, шейки матки и влагалища.

Пиометра

Пиометра определяется как скопление гноя в просвете матки, которому способствует закрытая шейка матки и наличие желтого тела.^28,36 Персистентное желтое тело является ключевой особенностью, отличающей пиометру от тесно связанного с ней эндометрита, при ней шейка матки остается закрытой и отсутствуют сокращения миометрия, поэтому изгнать гной во влагалище не представляется возможным. Кроме того, постоянство прогестерондоминирующего состояния гарантирует, что иммунная защита остается неактивной. Пролонгирование лютеиновой фазы может быть связано с повышенными концентрациями лютеотрофного простагландина PGE2, связанного с бактериальной инфекцией эндометрия.³⁷ Эндометриальные клетки, подвергшиеся воздействию LPS E.coli, экзотоксина T.pyogenes и бычьего герпесвируса типа 4, преимущественно секретируют PGE2, а не PGF2α.

Однако, продление лютеиновой фазы не является эксклюзивным для пиометры и может при должных условиях происходить и в случаях эндометрита.¹ Пиометра встречается относительно редко по сравнению с метритом и эндометритом³³ , но она будет сохраняться до бесконечности, пока не произойдет лютеолиз. Коровы, которые овулируют, когда патогенные бактерии все еще присутствуют в матке, предрасположены к развитию пиометры.³⁸

Примером ятрогенно-индуцированной пиометры является использование гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) для улучшения цикличности яичников у послеродовых коров без последующей инъекции PGF2α.

Диагностика

Метрит

Полное физическое обследование является наиболее эффективным способом диагностики родового метрита. Как правило, отдельная корова выделяется, потому что у нее не отделилась плацента, она не подходит к кормовому столу, у нее «болезненный вид» или снижена продуктивность, либо имеются все четыре симптома. Системные признаки, такие как угнетенное состояние, обезвоживание, анорексия и температура тела выше 39,5°C у любой коровы, возникающие в течение 1–2 недель после отела, должны служить основанием для дальнейшего исследования матки и ее содержимого. Не у всех больных метритом коров будет лихорадка, и не все коровы с лихорадкой в ближайшем послеродовом периоде будут иметь метрит, поэтому скотники должны быть проинструктированы внимательно наблюдать за послеродовыми коровами, а не просто отмечать коров с повышенной температурой тела для дальнейшего обследования. Трансректальная пальпация матки является полезным инструментом для оценки размера, тонуса и текстуры матки, а также для стимуляции очищения матки посредством легкого массажа. Наличие зловонных, красновато-коричневых, водянистых выделений в дополнение к вышеупомянутым системным признакам можно считать диагностическим признаком метрита. Нормальные лохии имеют красновато-коричневый или белый цвет и не имеют сильного запаха. В случаях метрита матка также очень большая и вялая без продольных борозд (также называемых складками), которые указывают на нормальное послеродовое сокращение матки. Однако оценка размера и тонуса матки субъективна. Практикующие ветврачи должны стремиться к накоплению опыта путем пальпации нормальных послеродовых коров, чтобы аномальное явление стало очевидным при наличии. Другими общими клиническими признаками являются лейкоцитоз со сдвигом влево или без такового и кетоз. Одновременно может быть диагностировано смещение сычуга и будут проявляться дополнительные клинические признаки, характерные для этого состояния.

Эндометрит

Диагностика и лечение эндометрита остались спорными. Исследователи и практики постоянно борются с соответствующими определениями случаев и, в конечном итоге, с определением эффективности лечения. Идеальный диагностический тест должен идентифицировать всех коров с риском нарушения репродуктивной функции вследствие клинического и субклинического эндометрита и должен предлагать немедленный ответ. Некогда диагноз основывался исключительно на трансректальной пальпации матки. Увеличение маточного рога(ов), асимметрия рогов матки, толщина эндометрия и наличие пальпируемой полости матки и/ или пальпируемой жидкости внутри нее. Одним из наиболее значительных препятствий, которые необходимо было преодолеть при диагностике эндометрита, было установление наиболее подходящего времени для обследования коров на наличие признаков заболевания. В последние годы предпринимались согласованные усилия для установления диагностических протоколов с целью облегчить постановку точного диагноза.

Для ретроспективного определения диагностических порогов использовались показатели воспроизводства, в том числе индекс стельности, интервал от отела до первого осеменения, оплодотворяемость по первому осеменению, количество осеменений на одну стельность и общая оплодотворяемость. Понимание того, что инволюция матки включает в себя сепсис и воспалительный процесс, и что это пока еще нормальный физиологический процесс, имеет решающее значение. Понимание того, что нарушение репродуктивной функции вызывается осложненной или замедленной инволюцией матки, позволяет заключить, что большинство случаев эндометрита имеет первостепенное значение. Даже у коров, переживающих нормальный послеродовой период, диаметр рога матки не достигает предгравидного (до беременности) размера 4–5 см в течение 25–30 дней после отела.³⁹ LeBlanc и др.³⁵ сообщили о результатах крупномасштабного исследования с участием 1865 исследованных молочных коров от 27 до 33 дней лактации. Одной из целей было изучение и проверка диагностических критериев эндометрита. Характеристики матки, включая ее расположение, симметрию рогов, диаметр рогов, наличие пальпируемого просвета матки и толщину стенки рога матки, оценивали путем трансректальной пальпации. Ни одна из пальпируемых характеристик матки не была связана с относительным уровнем стельности. Следует избегать использования трансректальной пальпации матки в качестве основного метода диагностики эндометрита, поскольку он слишком субъективен и неточен. С прагматической точки зрения, будет пропущено слишком много случаев эндометрита, что может привести к риску ухудшения репродуктивной функции у ряда больных животных, если их не лечить.

Биопсия ткани эндометрия и бактериологическое исследование маточного экссудата, возможно, могут считаться наиболее точными, объективными и, вероятно, надежными диагностическими тестами на воспаление и инфекцию матки, соответственно. Однако ни одна из этих методик не используется, поскольку биопсия матки была связана со снижением оплодотворяемости при первом осеменении, и подавляющее большинство инфекций после 3-х недель после отела связано с T.pyogenes. Кроме того, разовая биопсия матки не отражает состояние всего эндометрия коровы.³⁴

Вагиноскопия - это быстрый и простой метод диагностики гнойных выделений из влагалища. Использование вагиноскопии для диагностики клинического эндометрита основано на предпосылке, что гнойный экссудат, присутствующий в краниальной части влагалища, вероятно, является результатом его эвакуации из матки. Важен и характер выделений. Прозрачная слизь нормальна, тогда как гнойные (>50% гноя) и слизисто-гнойные (приблизительно 50% гноя и 50% слизи) и дурно пахнущие выделения свидетельствуют о заболевании.^4,35 Trueperella pyogenes, Fusobacterium necrophorum и Proteus sp. - маточные инфекции, которые были связаны с гнойными и слизисто-гнойными выделениями из влагалища, тогда как зловонные выделения были связаны с инфекциями T. pyogenes, E.coli и Mannheimia haemolytica. Другие известные патогены матки и условно-патогенные бактерии не были связаны с характером или запахом вагинальной слизи.⁴⁰ При использовании вагиноскопии через 26 дней после родов было выявлено 44% коров с патологическими выделениями, которые в противном случае остались бы незамеченными, если бы использовались только пальпация и внешнее обследование. При откладывании вагинального обследования примерно до 1 месяца после отела, ложноположительные результаты (т.е. у коров, перенесших нормальную инволюцию) были менее вероятны.³⁵ Были изучены другие способы выявления выделений из матки, включая руку в перчатке⁴¹ и устройство Metricheck (Simcrotech, Hamilton, Новая Зеландия) (рис. 50.2).⁴² Эти альтернативы, по крайней мере, так же эффективны, как и вагиноскопия, и могут дать некоторое преимущество в выявлении экссудата, который в противном случае остался бы незамеченным, особенно в случаях, когда передняя часть влагалища наклоняется вентрально.

a b c

Рисунок 50.1 Цитощетка и модифицированная рукоятка (а) ввинчены в стальной стержень (б) и наружный щиток (в).

Другое практическое преимущество заключается в том, что специалисту намного легче избежать загрязнения. Те, у кого большие ладони и руки, могут столкнуться с трудностями применения метода при работе в перчатках, тогда как устройство Metricheck легко вставлять и легко чистить между коровами.

Вагиноскопия или аналогичная процедура дает немедленный результат, но не позволяет выявить всех коров с риском нарушения репродуктивной функции из-за эндометрита. Субклинический эндометрит не может быть диагностирован путем осмотра влагалищного экссудата; однако, если никакие другие скрининговые тесты не используются, рутинное вагинальное обследование для выявления слизисто-гнойного или гнойного экссудата является простым, надежным и экономически эффективным способом выявления коров с риском нарушения репродуктивной функции.

Цитологическая диагностика эндометрия, основанная на выявлении клеточных признаков воспаления, в настоящее время считается наиболее точным способом диагностики эндометрита у крупного рогатого скота, как клинического, так и субклинического. Воспалительные клетки могут быть получены любым из двух методов: промывание матки или цитощетка. Преимуществом промывания матки является использование легкодоступных материалов: 20–60 мл 0,9% физиологического раствора заливается в просвет матки с помощью стерильной инфузионной пипетки с последующим легким массажем матки перед аспирацией жидкости обратно в шприц, прикрепленный к инфузионной пипетке. Образцы жидкости центрифугируются, клеточный дебрис (мусор, остатки) извлекается и размазывается на предметное стекло, и после окрашивания с использованием модифицированного красителя Райта Гимзы выполняется микроскопический анализ.⁴³ В методе с применением цитощетки (рис. 50.1) используется небольшой инструмент с щеточкой и ручкой, разработанный для цитологического исследования шейки матки человека и измененный для использования у коров.⁴⁴ Рукоятка обрезана до длины 3 см или менее и врезана в стержень из нержавеющей стали диаметром 4 мм и длиной 65 см. Трубка из нержавеющей стали диаметром 5–6 мм длиной 50 см используется для защиты модифицированной цитощетки и стержня при прохождения через шейку матки. На трубку, содержащую стержень и цитощетку, надевается гигиенический пластиковый чехол, чтобы защитить инструмент от загрязнения при прохождении через влагалище. Имеющиеся в продаже устройства с цитощеткой, разработанные специально для сбора клеточного материала эндометрия у крупных животных, являются альтернативой, предлагающей множество очевидных преимуществ.

Щиток и цитощетка проходят через влагалище к шейке матки, где прорывается наружный пластиковый чехол; щиток, все еще защищая щетку, осторожно проходит через шейку матки, а затем кисть продвигается в тело матки. Большинство операторов поворачивают щетку на четверть до половины оборота, но следует избегать сдавливания стенок матки, чтобы предотвратить повреждение эндометрия. Затем щеточка втягивается в щиток перед удалением из репродуктивного тракта.⁴⁵ Клеточный материал, прилипший к щетке, раскатывается на чистом предметном стекле микроскопа и высушивается на воздухе перед окрашиванием красителем Райта Гимзы. Метод цитощетки не требует центрифугирования и сбора клеточного материала; тем не менее, клеточный материал собирается только из области, в которой цитощетка контактирует с поверхностью эндометрия. Метод лаважа ( промывания) позволяет собирать клеточный дебрис из глубины матки. Несмотря на это различие, Barlund et al.⁴⁵ сообщили о высоком уровне сходства результатов между цитологическими исследованиями при промывании и использовании цитощетки. Трудности, связанные с извлечением жидкости⁴⁴ и потеря четкости клеток⁴⁵ в цитомазках, полученных из жидкости лаважа, были отмечены как недостатки.

Цитологические критерии для диагностики субклинического эндометрита продолжают уточняться, причем ключевой переменной является послеродовой интервал для отбора проб. Оценку степени тяжести воспаления производятся путем определения процента полиморфноядерных (PMN) клеток на 100 клеток (PMNs плюс клетки эндометрия) при увеличении в 400 раз.^4,43,45,46 Barlund и др.⁴⁵ сообщили, что порог в 8% PMN был самой низкой долей PMN, значительно влияющих на статус стельности через 150 дней лактации. Несмотря на специфичность этого порогового показателя на уровне 89,9%, чувствительность была низкой на уровне 12,9%, что указывает на множество причин отсутствия стельности, кроме цитологических признаков эндометрита. Другие исследователи определили субклинический эндометрит, основываясь на аналогичных пропорциях PMN, но с уменьшением порога по мере увеличения послеродового периода (Таблица 50.1). Ghasemi и соавт.⁴⁷ использовали экспрессию провоспалительных факторов некроза опухолей - цитокинов TNF-α, интерлейкина IL-6 и IL-8 клетками эндометрия, собранными с использованием метода цитощетки, для определения процентного порога PMN, указывающего на эндометрит у коров в послеродовом периоде. Порог выше 18% PMN был наименьшим процентом, достоверно связанным с повышением у коров всех трех цитокинов, отобранных через 31±1 день после отела. Этот порог намного выше, чем основанный на анализе выживаемости (класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события - здесь стельности) до стельности.

Данные, полученные при УЗИ внутриматочной жидкости, как было показано, связаны с ростом бактерий и нарушением инволюции матки.²⁷

Таблица 50.1 Пороговые уровни нейтрофилов в разные дни послеродового периода, указывающие на субклинический эндометрит.

У коров, у которых при исследовании в период между 20-47-м днем после отела была обнаружена маточная жидкость, средний сервиспериод увеличивался на 62–63 дня по сравнению с теми, у которых не было жидкости.⁴⁶ Как Kasimanickam с соавт.⁴⁶ , так и Barlund с соавт.⁴⁵ сообщили, что присутствие жидкости в просвете матки и положительная цитология эндометрия были эффективными при диагностике эндометрита на основе увеличения дней до стельности; однако тесты не выявили одинаковых коров. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что цитология эндометрия выявляет коров, которые имеют клеточный воспалительный ответ, в то время как наличие внутриматочной жидкости может быть связано с уменьшением механизмов очистки матки.

Предпринимались попытки улучшить диагностические возможности УЗИ путем измерения диаметра просвета матки и количественной оценки толщины эндометрия. Тщательно отобранные пороговые значения диаметра просвета матки >1мм и >3мм и толщины эндометрия >7мм и >8мм оказались ненадежными для прогнозирования статуса стельности через 150 дней и хуже по-сравнению с цитологическими исследованиями цитощеткой.⁴⁵ Ультразвуковая технология помогает в выявлении некоторых, но не всех коров с эндометритом. Это прискорбно, так как УЗИ имеет преимущество в том, что позволяет на месте поставить диагноз.

Для улучшения наших диагностических возможностей изучаются новые методы. Так, показатели оптической плотности (длина волны 620 нм) обработанных образцов лаважа матки были в значительной степени связаны с принятой пороговой долей нейтрофилов, считающихся диагностическими при эндометрите, а присутствие T. pyogenes в образце было связано с более высокими средними оптическими плотностями. Определение оптической плотности жидкости в маточном лаваже может быть гораздо менее трудоемкой, но в то же время точной альтернативой обычному цитологическому анализу цитопрепарата.⁴⁸

Пиометра

Пиометра часто диагностируется во время рутинного обследования коров с анэструсом. Наличие пальпируемой жидкости в маточном роге и пальпируемого желтого тела при отсутствии плода или слизистой оболочки плода являются симптомами. Ультрасонография также является отличным диагностическим инструментом, особенно для менее опытных врачей. Явным преимуществом УЗИ является способность визуализировать маточную жидкость, которая сильно отличается от амниотической или аллантоисной жидкости. В случаях пиометры просвет матки одного или обоих рогов заполнен различными количествами густой жидкости разной эхогенности из-за высокого содержания клеточного гноя. Наличие желтого тела подтверждает диагноз.