Рисунок 53.4 Достигнув конца раны, вернитесь. Шов будет в виде крестообразного рисунка и будет служить для исправления аппозиционных недостатков первого шовного ряда. Когда шов завершен, нить привязывается к «хвосту».
Рисунок 53.3 Стежки непрерывного шва.
Поэтому эту процедуру необходимо выполнить в течение 6– 12 часов после родов. Назначают 10 мл 1:1000 адреналина в 250-500 мл солевого раствора внутривенно очень медленно. Не выполняйте эпидуральную анестезию и не применяйте окситоцин. Корова должна оставаться способной тужиться, а матка должна быть вялой. Если возможно, ассистент должен ввести раствор адреналина, чтобы хирург мог свободно выполнять процедуру. При в/в инфузии раствора введите во влагалище руку как можно краниальнее, чтобы схватить плаценту и медленно тяните ее. Это позволит вывернуть кончик рога матки, и присутствие руки вместе с инвагинированной маткой будет стимулировать потуги.
Тяните во время потуг коровы, при необходимости хватаясь за другие участки плаценты. Матка обычно выходит через несколько минут. В это время, если можно визуализировать порез или разрыв, его можно легко устранить. Затем матка очищается и вправляется.
Следует отметить, что эта процедура имеет ограниченное применение в том смысле, что многие ятрогенные разрывы, возникающие в результате или во время вмешательства при дистоции, расположены очень близко к шейке матки; таким образом, после выпадения матки травмированная область как правило, все еще будет находиться во влагалище, а значит будет недоступна. Кроме того, многие из этих разрывов могут быть почти по всей окружности, и пролапс вручную может обернуться экстракцией матки - потому что матка удерживается на месте небольшим количеством ткани, при пролапсе она просто рвется и падает. Таким образом, тщательная оценка разрыва, его местоположения и степени тяжести оправдана перед проведением пролапса для наложения швов. Как и в случае с "ушиванием вслепую», после операции следует назначать антибиотики, НПВП и окситоцин.
Иногда у коровы через два или более дней после родов появляются признаки перитонита, угнетения и анорексии. В анамнезе коровы могут быть или отсутствовать акушерские вмешательства или даже подозрения на дистоцию. При осмотре может быть обнаружен дистальный разрыв матки, который, вероятно, возник спонтанно или является результатом травмы, подобной ятрогенной травме, описанной ранее. Кроме того, перитонит может быть осложнением после кесарева сечения. В любом случае из-за продолжительности травмы и перитонита следует проводить хирургическое исследование живота через фланговый доступ. Лечение перитонита начинается с тщательного промывания брюшной полости, что, в свою очередь, предписывает вентральное размещение дренажа.
Размещение рубцового троакара изнутри брюшной полости в наиболее вентральной точке, обеспечит очень эффективный выход требуемого объема жидкости (рис. 53.5 и 53.6). Кроме того, благодаря создаваемому «сифонному» эффекту, дебрис (остатки, мусор, продукты разложения) (фибриновые сгустки, некротический материал и остатки плаценты) будет «вытягиваться» к месту дренажа и может быть более эффективно извлечен. Затем можно зашить разрыв в матке, промыть матку и, наконец, закрыть разрез на боку. Эта процедура, конечно, сопровождается осторожным прогнозом, поэтому такие усилия обычно применяют в случае, если корова имеет высокую генетическую ценность или владелец намерен ее сохранить.
Повреждение вульвы, влагалища и шейки матки
Разрывы вульвы, влагалища и шейки матки почти всегда происходят во время дистоции. Разрывы и кровоподтеки часто могут возникать во время родов и при отсутствии акушерского вмешательства; однако, повреждение указанных структур обычно происходит во время родовспоможения. Травмирование вульвы во время родовспоможения при дистоции можно предотвратить, выполнив эпизиотомию (рассечение тканей промежности) . Эта процедура обсуждается в главе 46, но вкратце это разрез, который обычно делается на дорсолатеральном (на 10 или 2 часа) участке вульвы. Этот разрез служит для того, чтобы либо избежать, либо, по крайней мере, «направить» разрыв, возникающий при экстремальном растяжении вульвы во время тяжелого отела из-за слишком крупного плода. Если эпизиотомию не сделать, разрыв, скорее всего, произойдет в наиболее дорсальном участке вульвы по направлению к анусу, что фактически является механизмом разрывов промежности 1, 2 и 3 степени, где степень 3 - ректовагинальный разрыв.
Рваные раны, в которые вовлечены только вульва и даже эпизиотомические разрезы, могут быть оставлены без хирургического вмешательства, особенно, если корову нужно выбраковать. Тем не менее, они часто приводят к нарушению вульварной компетентности, поэтому эти разрывы должны быть немедленно ушиты.
Можно использовать модифицированный вертикальный матрацный шов. Сделайте глубокий прокол, который захватывает кожу, волокнистую ткань и слои слизистой оболочки, а затем кожу только для поверхностного прокола.2 Хотя часто рекомендуется применять неабсорбируемый шовный материал, можно использовать хромовую кишку №1.
Разрыв влагалища обычно происходит у ожиревших телок во время принудительного извлечения теленка. У этих телок влагалищный жир уменьшает площадь поперечного сечения родового канала, тем самым выступая фактором, способствующим дистоции. Во время родов и особенно принудительного извлечения стенка влагалища порвется, что приведет к выпячиванию упомянутого жира. Этот жир может и должен быть удален, но ушивание рваной раны не является ни необходимым, ни рекомендуемым.
Иногда синяки, возникающие во время родов, могут быть настолько сильными, что ткани влагалища становятся некротическими. В зависимости от тяжести последует системное заболевание, по-крайней мере, у коровы появятся тенезмы, выделения из влагалища, дискомфорт при мочеиспускании и выпадение влагалища. Лечение зависит от степени тяжести и варьируется от системных антибиотиков и промывания влагалища до хирургической обработки пораженной ткани.
Травма влагалища также может привести к серьезным и обширным спайкам. Это может произойти после дистоции или как осложнение выпадения влагалища или шейки матки. Если спайки полностью закрывают влагалище, экссудат будет накапливаться проксимально. Если эта жидкость заполнила матку (мукометра), это свидетельствует о вероятном повреждении эндометрия и, следовательно, о плохом прогнозе для будущей фертильности. Если это состояние длилось недолго или матка не растянута, попытки лечения оправданы. Используйте эпидуральную анестезию, затем вставьте руку в перчатке во влагалище и попытайтесь прорвать спайки вручную. Сложность устранения спаек, и глубина поражений являются прогностическими показателями (более глубокие или более краниальные поражения указывают на худший прогноз).
Обеспечение того, чтобы влагалище оставалось открытым после разрушения спаек, является ключом к успешному выздоровлению. В качестве пессария (силиконовое или пластиковое устройство, которое вводится во влагалище для поддержания внутренних органов малого таза) рекомендуется надувной резиновый пляжный мяч (спущенный на длину 25 см) с прокладкой на одном конце.2 Используя шовный материал Браунамида №3, закрепите прокладку хорошо смазанного (вазелин и мазь с антибиотиком) спущенного шарика на шейке матки. Затем слегка надуйте шар. Для дальнейшего обеспечения удержания вульву закрывают вертикальными матрасными швами или пролапсными штифтами. Извлеките шар через 7–10 дней, но продолжайте локально наносить мазь с антибиотиком до заживления. Когда описанный выше мяч был недоступен, я использовал многоразовую латексную манжету для пальпации. Рукав закрытым концом помещается во влагалище, наполняется рыхлым хлопком и фиксируется на месте. Повреждения шейки матки возникают во время дистоции, и большинство из них являются ятрогенными. Если это выявлено сразу же, как в случае ятрогенного разрыва матки или удлинения маточного разрыва, применяют то же лечение, что при маточном разрыве («слепой» шов одной рукой). Тем не менее, многие повреждения шейки матки остаются незамеченными, пока не предпринята попытка искусственного осеменения. Эти травмы по большей части не так хорошо поддаются коррекции, как у кобыл. Тем не менее, я обследовал нескольких коров с цервикальными травмами или рубцами, которые не забеременели после ИО, но забеременели после естественного спаривания. Интересно, что после последующего отела и инволюции структура шейки матки оказалась нормальной, и коровы снова смогли оплодотвориться после ИО.
Ректовагинальные разрывы
Также называется разрывом промежности третьей степени и происходит исключительно как следствие дистоции. Эти разрывы могут быть ятрогенными, но большинство происходит естественным путем из-за чрезмерного размера плода. У коровы мышца-констриктор (сжиматель) преддверия и шейка матки способны обеспечить адекватный анатомический барьер для предотвращения контаминации и инфекции матки.3 Действительно, большинство коров с ректовагинальными разрывами или свищами вновь становятся стельными и вынашивают беременность до срока.
Случаи, в которых целесообразно хирургическое лечение, - нестельная корова после попыток осеменения или корова с высокой генетической ценностью, особенно корова-донор эмбрионов, для которой владелец/ управляющий не хочет оставлять результаты будущего использования на волю случая. В любом случае подождите не менее 4–6 недель после травмы, прежде чем осуществлять вмешательство.4
Описано несколько методов, предназначенных для использования на кобылах, и любой из них будет уместным. Процедура, которую я использовал и о которой расскажу, включает раздельное закрытие слизистой оболочки прямой кишки, промежностного тела (участок между анусом и вульвой) и свода влагалища, почти так же, как метод, недавно описанный для кобылы.5 В отличие от кобылы, у коровы обычно мягкий навоз, так что изменения в кормлении до операции не нужны. Кроме того, вопрос выбора - использовать ли «ректальный тампон», трикотажный мешочек (диаметр 7,5 см), заполненный хлопком и помещенный в прямую кишку краниально к месту операции. В любом случае, катетеризируйте и опорожните мочевой пузырь, эвакуируйте кал из задней части прямой кишки и проведите эпидуральную анестезию. В качестве альтернативы можно использовать один из вариантов региональной анестезии, описанных в главе 15. Седативный эффект зависит от поведения коровы. В качестве ограничителя можно использовать станок или закрытое стойло. Хвост привязывают в сторону, и подготавливают операционное поле. После очистки операционную зону промыть разбавленным раствором бетадина и осушить. Я предпочитаю Бетадин scrub и раствор для этой области и не использую продукты на основе хлоргексидина. Использование продукта хлоргексидина не рекомендуется, так как эти продукты раздражают слизистую оболочку влагалища и могут привести к адгезии (спайкам) его просвета.
Поперечный разрез делают вдоль рубца (шрама) и углубляют до 1–2 см, осторожно рассекая новообразованные «лоскуты» вдали от боковых сторон стенки влагалища. Внимательно следя за размещением шва в самом краниальном участке, начните ушивать верхний свод влагалища. Для этой процедуры у кобыл рекомендовались различные схемы швов и шовных материалов, но здесь достаточно простого непрерывного шва с использованием хромовой кишки # 1. Слизистую оболочку прямой кишки следует закрыть прерывистым горизонтальным матрасным швом таким образом, чтобы избежать наложения шва на просвет прямой кишки. Когда слизистая оболочка прямой кишки закрывается каудально, останавливайтесь каждые 3–5 см, чтобы наложить шов на промежностное тело. Это эффективно закрывает «мертвое» пространство на ходу. Кожа закрывается вертикальным матрасным шовным рисунком и неабсорбируемым (браунамидным) материалом.
Преимущество этого метода перед другими, в частности, закрытие всех слоев одним швом в «6 проколов», заключается в том, что оно создает более толстый и прочный выступ. Хотя эта процедура утомительна, результаты, как правило, очень положительные и, как упоминалось ранее, к этой процедуре прибегают в случае высокоценного животного. Послеоперационный уход состоит из антибиотиков и НПВП в течение 5–7 дней, а также в проявлении осторожности при трансректальной пальпации в течение следующих 2–3 месяцев и, возможно, большего внимания при последующем отеле.
Ведение ятрогенной травмы в результате искусственного осеменения или
пересадки эмбрионов
Из-за физических особенностей структуры влагалища и шейки матки их ятрогенное повреждение во время ИО или переноса эмбрионов (ЭТ) маловероятно или, по крайней мере, случается редко. Тем не менее, матка и, в частности, поверхность эндометрия могут быть легко повреждены. Наиболее распространенной травмой, связанной с ИО, является прокол матки после полного прохождения стержня катетера через шейку матки и его резкого продвижения вперед. Эта травма обычно связана с отсутствием опыта у технического специалиста, но ее риск, вероятно, возрастает из-за применения осеменения «глубоко в рога» при использовании спермы с низким количеством сперматозоидов, в частности спермы, разделенной по полу или спермы, которая после оценки была определена как имеющая малое число спермоцитов или их низкую подвижность после оттаивания. Другая проблема возникает, когда соломинка ломается и целиком или частично остается в матке. Повреждения от ЭТ также обычно связаны с техником-новичком и включают перерасширение баллона Фолея, что приводит к разрыву эндометрия или проколам матки, либо связанные со стилетом проколы матки, которые аналогичны проколам от шрица для ИО.
Поскольку трудно определить, как часто происходят проколы, мало что известно об уровне бесплодия, связанного с ними. Хотя эти травмы, скорее всего, успешно заживают без вмешательства, разумной тактикой ведения в таком случае будет инфузия антибиотика в небольшом объеме после травмы, а затем создание «короткого цикла» у коровы (введение простагландина). Сокращение цикла инициируют через 7–10 дней после попытки ИО или сразу же, если прокол произошел во время ЭТ. Коровы, обработанные таким образом, стали стельными в следующую охоту (обратите внимание, что не рекомендуется осеменять корову в следующую после вымывания эмбрионов охоту, так что это применимо только к травме, связанной с ИО).
Фрагмент или целая соломинка могут случайно остаться в матке. Это может быть результатом длительной и агрессивной попытки ИО новичком, но также может происходить, когда корова ведет себя беспокойно и/или плохо зафиксирована. Эти «инородные тела» служат отличным внутриматочным противозачаточным средством и, следовательно, приводят к бесплодию. В зависимости от продолжительности нахождения фрагмента в матке его можно удалить трансцервикально во время течки или хирургическим путем. Трансцервикальное удаление может быть предпринято с помощью любых длинных щипцов, включая биопсийные щипцы для лошадей. Часто пайета (соломинка) становится как бы «встроенной» в эндометрий. Облегчить ее удаление в этих случаях можно с помощью катетера Фолея с введением 80–150 мл стерильной жидкости для промывания. Это позволит расширить матку и поможет при удалении. Хирургическое извлечение пайеты можно произвести через боковой доступ. Я также использовал метод кольпотомии. В любом случае, если соломинка кажется неповрежденной, ее можно просто продвигать и выталкивать вручную без разреза. Если имеются фрагменты соломинки, необходимо сделать разрез и промыть матку после их удаления. Закрытие разреза производят одним швом по личному предпочтению.
Разрыв эндометрия во время вымывания эмбрионов не редкость и происходит после перерастяжения баллона на катетере Фолея, а также от неожиданного и резкого движения животного. В любом случае это приводит к некоторому уровню кровоизлияния и к неспособности удалить жидкость для промывания.
