вается тканевый обмен, ткани уплотняются.
В участке повреждения тканей развивается регенеративный процесс, в результате которого рана равномерно покрывается грануляцией, заполняющей раневой дефект. Вновь образованная грануляционная ткань является надежным защитным раневым барьером, который предохраняет рану от вторичного инфицирования и выполняет роль биологического фильтра, разжижающего и нейтрализующего токсины, выделяемые в ране микробами.
Клинически вторая фаза заживления ран характеризуется исчезновением явлений острого воспаления, прекращением выделения экссудата, уменьшением отека тканей, отсутствием выраженной болевой реакции на раздражение.
Фаза рубцевания и эпидермизации характеризуется сложными превращениями соединительнотканных мезенхимальных элементов в рубцовую ткань с последующей эпителизацией. Обычно рубцеванию раны предшествует ее эпидермизация, иногда оба эти процесса совершаются одновременно или эпидермизация явно преобладает над рубцеванием. Если при заживлении раны преобладает эпидермизация, то сопутствующий ей процесс созревания грануляций развивается по плоскости. Плоскостное рубцевание не вызывает сильного сокращения гранулирующей раны, и ее размеры уменьшаются в основном за счет быстрого увеличения в ширину ободка кожного эпителия, т. е. за счет эпидермизации. Такой вид заживления характерен для поверхностных ран, ожогов, пролежней и заканчивается образованием плоского рубца, плотно спаянного с подлежащими тканями.
Следовательно, в третьей фазе возможны следующие пути заживления:
1) рана заживает концентрическим рубцеванием, если размер ее уменьша-
ется, а ширина эпителиального ободка остается без видимых изменений;
2) если заживление раны концентрическим рубцеванием прекратилось, а ширина эпителиального ободка постоянно увеличивается, то это значит, что рубцующаяся грануляционная рана переходит в фазу заживления путем эпидермизации;
3) рана заживает путем эпидермизации, если ретракция раны отсутствует, а ее размеры уменьшаются по мере увеличения ширины эпителиального ободка;
4) если заживление раны концентрическим рубцеванием замедлилось, а ширина эпителиального ободка остается без изменений, то это значит, что наступило какое-то нарушение процесса созревания грануляции, эпидермизации или рассасывания рубца в пограничной зоне эпителиального ободка.
Виды заживления ран . Заживление ран, как указывает И. Г. Руфанов, есть процесс регенерации, являющейся выражением биологической реакции организма на полученное раздражение. Эта реакция проявляется целым рядом местных морфологических и биофизико-химических изменений в ране и изменениями во всем организме. Однако не все ткани обладают одинаковой регенеративной способностью, в связи с чем не все раны заживают одинаково быстро и прочно. Степень регенерации раны находится в тесной связи с дифференцированием тканей и реактивными возможностями как ткани в очаге ранения, так и организма в целом.
В зависимости от характера тканей, степени их повреждения, микробного загрязнения раны и некоторых других причин различают три вида заживления ран:
1) по первичному натяжению;
2) по вторичному натяжению;
3) под струпом.
Заживление ран по первичному натяжению является наиболее совершенным. При первичном натяжении происходит сравнительно быстрое (6…8 суток) сращение краев раны без образования видимой промежуточной ткани и послераневых рубцов, при слабо выраженных симптомах серозного асептического воспаления. Такое заживление ран возможно при полном соприкосновении здоровых, жизнеспособных краев раны, при отсутствии в ране микробного загрязнения, инородных тел, некротизированных тканей и карманов. Обычно по первичному натяжению заживают послеоперационные раны, а также случайные загрязненные раны с неровными ушибленными краями, но только после своевременной хорошей хирургической и антисептической их обработки, т. е. после приведения раны в асептическое состояние и наложения на рану глухого шва.
Заживление ран по вторичному натяжению наблюдается при инфицированных, нагноившихся ранах, с неровными разобщенными краями, а также ранах, в которых находятся инородные тела, имеются некротизированные ткани или скопление гнойного экссудата.
В процессе заживления раны по вторичному натяжению различают три фазы:
1) дегенеративную, или фазу гидратации, характеризующуюся острым воспалением тканей вокруг раны, отторжением травмированных тканей, экссудацией и постепенным очищением раны;
2) регенеративную, или фазу дегидратации, характеризующуюся затуханием воспалительных явлений в ране, очисткой раны, уплотнением тканей и равномерным заполнением раны здоровыми грануляциями;
3) фазу рубцевания и эпидермизации раны. Этот вид заживления ран очень часто наблюдается у лошадей,
когда рана заживает концентрическим рубцеванием.
Сроки заживления гранулирующих ран бывают различными в зависимости от вида и возраста животного, его упитанности, локализации, формы и размеров раны, а также от методов лечения. Обычно такие раны заживают в сроки от 2…4 недель до 1,5…2 месяцев.
На продолжительность заживления раны существенно влияет и то, насколько сильно выражено ее нагноение. Нагноение раны представляет собой начальную фазу вторичного ее очищения от всего мертвого и инородного. Оно теснейшим образом связано со вторичным натяжением и является необходимым звеном регенерации. Следовательно, без нагноительного процесса не может быть вторичного натяжения. Если первичного очищения не последовало, то вслед за нагноением раны начинается построение грануляционной ткани. Вторичное очищение раны — это гнойно-регенеративный процесс, завершающийся полным растворением или отторжением мертвого субстрата и выведением последнего из раневого канала.
Итак, вторичное натяжение как проявление регенерации включает в себя большую часть периода нагноения, весь период вторичного очищения раны и завершающую фазу заживления раны. Такое заживление наблюдается при гранулирующих поверхностных ранах. Образовавшийся на поверхности раны струп состоит из высохшего экссудата, лимфы, фибрина, форменных элементов излившейся крови.
В основе образования струпа лежит процесс дегидратации, при котором коллоиды теряют большое количество воды и уплотняются, превращаясь в непроницаемый слой. В связи с этим струп создает благоприятные условия для роста соединительной ткани, эпителия, и его нужно щадить до полного заживления раны.
При отсутствии микробного загрязнения раны заживление ее под струпом может происходить без нагноения.
Лечение . Рациональное лечение ран (раневой болезни) у животных осуществляется с помощью патогенетической, этиопатогенетической и стимулирующей фазы заживления раны, т. е. ее рубцевание и эпителизацию.
Для заживления ран под струпом применяют обязательно хирургическую обработку ран. Она обычно сводится к механической очистке и дезинфекции кожи вокруг раны, осмотру раны, рассечению раневых карманов, извлечению из раны инородных тел, частичному или полному иссечению и дренированию раны.
При выборе того или иного метода лечения нужно к каждой ране подходить индивидуально, с учетом стадии течения раневого процесса.
Один и тот же метод лечения и вид повязки не могут быть одинаково подходящими для первого и второго перио дов течения раны. Если в первом перио де течения раны хорошие результаты дает влажно-осмотическая, иногда гипертоническая всасывающая повязка, то во втором периоде лучше применить ма лораздражающую, уменьшающую влаж ность, высушивающую повязку, а иногда даже искусственное высушивание раны. При этом должны быть учтены и местная реакция (жидкий или густой гной, сухая рана), и общее состояние больного.
Такие лечебные методы, как разные виды физиотерапии, вакцинопротеиногемотерапия, диета, а может быть, бактериофаг- и лизатотерапия, действуют в основном одинаково, т. е. усиливающим, активирующим, раздражающим и переключающим образом, но применение этих же лечебных факторов без учета стадии раневого процесса, состояния местной и общей возбудимости организма (гипер- и гипосенсибилиза-
ция), дозы, интервала может дать самые разнообразные результаты: блестящие, удовлетворительные или отрицательные.
Степень реакции организма, характер ее (нормэргический, гиперэргический, гипоэргический, аллергический) также являются факторами, часто опре деляющими выбор метода лечения гнойной раны. Если не учитывать этих факторов, можно получить отрицательный результат.
При выборе метода лечения раны надо также учитывать бактериологический фактор, специфические свойства различных гнойных бактерий, их способность поражать капилляры или кровоточные грануляции (стрептококки), усиливать экссудацию (стафилококки), давать налеты (диплококки, палочки Лефлера и др.), вызывать иногда реакцию ретикулоэндотелиальной системы, вырабатывать ферменты, играющие огромную роль при воспалении, давать различную степень некроза и т. д.
Следовательно, при лечении гнойных ран надо применять такие методы терапии, которые могли бы создать в ране определенный оптимум и минимум рН для развития различных бактерий и для окислительно-восстановительного потенциала. Повышая или понижая рН раны и окислительно-восстановительный потенциал местными или общими мерами воздействия на рану, можно приближать среду к оптимуму или минимуму условий для развития флоры раны.
Одним из факторов, определяющих правильный подход к ране, является барьерный аппарат организма: лимфатическая, сосудистая, нервная и ретикулоэндотелиальная системы. Зная степень напряженности воспалительного очага, поражения ближайшего и отдаленного регионарных лимфатических узлов, сосудистой и нервной систем, легко определить активность хирур-
